Síndrome del Miembro Fantasma: ¿qué es y por qué ocurre?

El síndrome del miembro fantasma es el conjunto de percepciones a través de las cuales una persona siente todavía sensaciones en un miembro amputado. Analicemos las bases clínicas de este fenómeno.

Pol Bertran Prieto

Pol Bertran Prieto

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Cuantas más respuestas encontramos acerca de la naturaleza de nuestro cerebro, más preguntas surgen . Y es que el cerebro humano, por irónico que resulte teniendo en cuenta que es el órgano donde está almacenada toda nuestra existencia, es uno de los grandes desconocidos de la ciencia. Y existen muchos fenómenos que siguen generando confusión y fascinación a partes iguales.

Y a pesar de todo el estigma alrededor de la salud mental que hace que existan muchos mitos y leyendas urbanas acerca del mundo de la Psicología, sí es cierto que hay una serie de fenómenos psicológicos que representan el lado más desconocido de esta disciplina. Sin ir más lejos, existe un síndrome, llamado síndrome de Cotard, que hace que los pacientes piensen que están muertos o en estado de descomposición.

Pero no hace falta irse a casos tan extraños. Hay un síndrome que muchas personas que, por desgracia y por distintas causas, se someten a la amputación de un miembro padecen. Un síndrome que hace que sigamos sintiendo sensaciones y percepciones en un miembro amputado. Estamos hablando del famoso síndrome del miembro fantasma.

Y en el artículo de hoy, con el objetivo de comprender la naturaleza de este fenómeno que está rodeado de tantas ideas y concepciones erróneas, vamos a indagar, de la mano de las más prestigiosas publicaciones científicas, en las bases clínicas, neurológicas y psicológicas del síndrome del miembro fantasma , comprendiendo sus causas, síntomas y abordaje. Empecemos.

  • Te recomendamos leer: “Síndrome de Cotard: causas, síntomas y tratamiento”

¿Qué es el síndrome del miembro fantasma?

El síndrome del miembro fantasma es un fenómeno que consiste en la percepción de sensaciones en un miembro del cuerpo que ha sido amputado . Así, la persona percibe que todavía está conectado al resto del organismo y que sigue funcionando, teniendo la falsa percepción de que la extremidad amputada continúa en su lugar.

Así, se trata de un síndrome que queda definido como el conjunto de sensaciones, picores, dolores, sensaciones térmicas o quemazones que sienten algunas personas que han sido sometidas a la amputación de un miembro y que persisten pese a que la extremidad ya no esté en el cuerpo.

Se estima que aproximadamente 2 de cada 3 personas sometidas a amputación van a desarrollar este síndrome y, en algunas ocasiones, las percepciones son de una naturaleza tan dolorosa, con un dolor tan intenso y una sensación tan insoportablemente desagradable, que la experiencia se convierte en algo tremendamente traumático. Por ello, es muy importante conocer la naturaleza clínica de este síndrome.

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Causas del miembro fantasma

Tiempo atrás, los médicos creían que el síndrome del miembro fantasma se trataba simplemente de un fenómeno psicológico que emergía como respuesta cognitiva a la amputación de una extremidad. Pero, como es evidente, la ciencia ha progresado y hemos descubierto que, más que psicológico, se trata de un fenómeno neurológico .

Así pues, el síndrome del miembro fantasma se origina en el cerebro y la médula espinal, en el sentido que, tal y como revelan las pruebas de diagnóstico por imagen (básicamente resonancia electromagnética y la tomografía por emisión de positrones o PET/TC), las partes del cerebro que conectaban con los nervios del miembro amputado siguen mostrando actividad tras dicha amputación.

En otras palabras, la causa principal del síndrome del miembro fantasma es que el cerebro sigue mandando y recibiendo señales nerviosas a través de la médula espinal de unos nervios que ya no conectan con una extremidad. Tras la amputación, el cerebro y la médula espinal pierden la conexión neurológica con el miembro, momento en el que deben reajustarse de una forma muy poco predecible pero que, en la mayoría de casos, conforma el cuadro clínico del miembro fantasma.

El dolor puede aparecer inmediatamente después de la amputación o varios años después, con una incidencia que oscila entre el 42% y el 85%. Ahora bien, más allá de la causa que hemos comentado, entran en juego otros factores, pues el origen de este síndrome del miembro fantasma es multifactorial. Así, además de que se ha descubierto que las personas que sentían dolor en la extremidad antes de la amputación son más propensas a sufrir el síndrome del miembro fantasma, existen otros factores de riesgo.

Entran en juego mecanismos centrales ( por la reestructuración neurológica a nivel cerebral y de médula espinal ), mecanismos periféricos (se “rompe” el patrón sensitivo por sección de los nervios de la extremidad), fenómenos psicógenos (más relacionados con la psicología de cada persona) y, en algunas ocasiones, el desarrollo de un neuroma, es decir, un crecimiento anómalo de las terminales nerviosas dañadas que desencadena una actividad nerviosa que deriva en dolor.

Al mismo tiempo, se cree que los daños en las terminaciones nerviosas por la amputación, el desarrollo del tejido cicatricial en la zona, el modo como el cerebro almacena recuerdos de dolor en la zona afectada, el desarrollo de coágulos sanguíneos, los daños previos en la médula espinal o los nervios periféricos que conectaban con la extremidad, las infecciones en el miembro previas a la amputación e incluso el estrés o los cambios en el clima pueden contribuir también en el desarrollo e intensidad de este síndrome.

Paralelamente, investigaciones recientes indican que el cerebro tiene tendencia a reasignar los circuitos sensoriales . Esto significa que, como mecanismo de adaptación, deriva la información nerviosa del miembro residual que ya “no funciona” a otra parte del cuerpo cuyos circuitos sensoriales sí están intactos. Así, por ejemplo, puede reasignar la información de una pierna amputada a la mejilla, haciendo que, cuando se toca la mejilla, la persona sienta como si le tocaran la pierna que ha sido amputada.

Ni qué decir tiene, por todo lo que acabamos de analizar, que su aparición es tremendamente compleja a nivel neurológico y psicológico y que es difícil describir unas causas exactas, pues entran en juego muchos factores. Pero lo que está claro es que unas 2 de cada 3 personas experimentan este síndrome y que, a menudo, cursa con unos síntomas muy desagradables que es importante conocer.

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El miembro fantasma es un síndrome y, como tal, tiene asociado una sintomatología que, por regla general, empieza la primera semana posterior a la amputación , aunque hay casos donde se demora meses e incluso años en aparecer. Los signos clínicos, además, tienden a “afectar” a la parte de la extremidad amputada más alejada del cuerpo, como por ejemplo, a la mano tras una amputación de brazo.

Dicho esto, el principal síntoma por relevancia clínica es, además de la sensación de que el miembro amputado todavía sigue conectado al cuerpo, las sensaciones de frío y de calor, las sensaciones de deformidad, el hormigueo y la sensación de entumecimiento, es el dolor.

El dolor del miembro fantasma es el principal signo clínico de este síndrome , pudiendo ser continuo o apareciendo y desapareciendo por lapsos de tiempo. Este se puede sentir como un dolor punzante o agua, como un dolor persistente, como un dolor de tipo cólico o como un dolor urente, es decir, que escuece o que quema. Así, hay pacientes que describen el dolor en la extremidad residual amputada como un calambre, como un ardor, como un pinchazo, como un apretujón, como una puñalada e incluso como un disparo.

Aun así, el dolor no siempre está presente. Hay veces que el síndrome del miembro fantasma es indoloro, pero decimos que es el más relevante a nivel clínico porque, en pacientes que sí que desarrollan el dolor fantasma, hay veces en las que este dolor se vuelve tan intenso que la experiencia se convierte en algo tremendamente traumático.

Por ello, y porque pese a que las sensaciones por regla general se van haciendo cada vez más débiles y apareciendo con menos frecuencia , es posible que nunca desaparezcan por completo, es muy importante conocer en qué consiste el abordaje terapéutico para tratar este síndrome y evitar que la sintomatología sea grave.

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Tratamiento

La prevención del síndrome del miembro fantasma es complicada . Aun así, esta puede pasar por, habiendo visto que haber experimentado dolor en la extremidad antes de la amputación es un factor de riesgo, aplicar anestesia local las horas o días previos a la intervención quirúrgica. Esto puede ayudar a disminuir el riesgo de dolor permanente en la extremidad y a reducir el síndrome del miembro fantasma tras la amputación. De todos modos, como es evidente, no hay una forma de prevenir totalmente y de forma eficaz este síndrome.

Además, al no existir pruebas médicas que puedan diagnosticar el síndrome, todo se basa en la descripción que haga el paciente. A mayor precisión a la hora de describir el dolor en lo que a naturaleza, intensidad y frecuencia de aparición se refiere, más preciso podrá ser también el tratamiento que vaya a darse para reducir el impacto de estas sensaciones.

Generalmente, el primer tratamiento que se realiza es el farmacológico (teniendo en cuenta que no hay fármacos específicos para combatir el síndrome), con la administración de distintos medicamentos como analgésicos de venta libre, narcóticos, anticonvulsivos o antidepresivos. Normalmente, hay que probar varios hasta dar con uno que dé buenos resultados. De este modo, las percepciones desagradables y el dolor pueden paliarse.

Ahora bien, en segunda instancia y en caso de que persista, deben iniciarse tratamientos de naturaleza no farmacológica. Por ello, se suele recomendar las sesiones de fisioterapia, la terapia por estimulación de la médula espinal (se insertan electrodos en la médula espinal para aliviar el dolor con corriente eléctrica), la terapia de acupuntura (útil para el dolor crónico, recordando siempre hacerlo en manos de un profesional) o la técnica de la caja espejo, una terapia que consiste en, usando un dispositivo con espejos para simular que el miembro amputado existe, hacer que la persona realice movimientos para tener la percepción de que la extremidad se mueve, algo que, de acuerdo a distintos estudios, ayuda a aliviar el dolor.

Como hemos dicho, la mayoría de pacientes ven reducido el síndrome del miembro fantasma lenta pero continuamente. Ahora bien, en caso de que estos tratamientos que hemos visto no funcionen y el síndrome sea muy intenso, puede contemplarse la cirugía , la cual consiste en una estimulación cerebral profunda o en una estimulación de la corteza motora. Se está manejando, además, un posible tratamiento de cara al futuro cercano a través de gafas de realidad virtual para simular que la extremidad existe y aliviar el dolor. Veremos si esta técnica termina usándose.

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miembro fantasma en la amputación

El dolor de miembro fantasma puede ocurrir hasta en el 80% de los sujetos con amputación por trauma o enfermedad vascular periférica. Varios factores se han asociado a su generación, como el dolor preamputación, la etiología y el nivel de la amputación.

Revisar el estado actual de los mecanismos fisiopatológicos, las opciones de tratamiento y su eficacia en el dolor de miembro fantasma.

Se realizó una revisión de la literatura no sistemática en las bases de datos PubMed y Cochrane sobre artículos que describieran la fisiopatología y el tratamiento del dolor de miembro fantasma.

Los mecanismos fisiopatológicos propuestos aún se encuentran en investigación e incluyen factores periféricos, centrales y psicológicos. Las opciones de tratamiento continúan siendo limitadas, y menos del 10% reportan mejoría a largo plazo.

Phantom limb pain may be present in up to 80% of patients subjected to amputation because of trauma or peripheral vascular disease. Several factors have been associated with its occurrence, including pre-amputation pain, the etiology, and the amputation level.

To review the current status of the pathophysiological mechanisms, treatment options and their efficacy for the management of phantom limb pain.

Non-systematic review of the literature in PubMed and Cochrane, of articles describing the pathophysiology and treatment of phantom limb pain.

The proposed pathophysiological mechanisms are still in research and include peripheral, central and psychological factors. Treatment options are still limited, and less than 10% of patients report long-term improvement.

El dolor de miembro fantasma (DMF) se refiere a la presencia de sensaciones dolorosas en una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen neuropático 1,2 . Ambroise Paré, cirujano francés, fue el primero en notar en 1552 que los pacientes se quejaban de dolor severo después de la amputación de una extremidad, postulando que factores periféricos y centrales participaban en la generación de dicha sensación. Siglos después (1872), Silas Weir Mitchell acuñó el término «dolor de miembro fantasma» para caracterizar esta entidad 3-6 . La incidencia varía desde el 2 y el 80%, independientemente de la etiología 2-4 . Tales diferencias en la incidencia reportada por diversos estudios son debidas a la falta de una definición unificada para el DMF, o que en muchos casos los pacientes no reportan el dolor por temor a ser estigmatizados como enfermos mentales 1,3,7 . La incidencia del dolor fantasma parece ser independiente del género, del nivel de la amputación y de la edad en adultos. A pesar de lo anterior, el dolor fantasma continúa siendo menos frecuente en niños y jóvenes y prácticamente no existe en sujetos nacidos sin una extremidad 1,2,8 .

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos como Pubmed y Cochrane, introduciendo las palabras clave en inglés (Pathophysiology; Phantom limb pain; Pain; Neuropathic pain). Se procedió a la lectura de cada artículo y se indagaron artículos de las referencias relacionados con el tema, y de acuerdo a esta metodología se seleccionaron 51 referencias.

El DMF puede ser de corta duración con presencia de calambres dolorosos o puede ser constante asociado a una percepción intensa de la extremidad pérdida. Se caracteriza por ser más intenso en las porciones distales, tipo punzante, palpitante, ardor o con calambres. El inicio puede ser inmediato o muchos años después de la amputación 2,9 . Estudios prospectivos han reportado que en el 50% de los sujetos puede ocurrir en las primeras 24 h luego de una amputación y en el 60-70% hasta un año después 3,7,8 . Aunque es más común después de la amputación de una extremidad, puede ocurrir posterior a la remoción quirúrgica de cualquier parte del cuerpo, como los ojos, los senos y la cara, entre otros 1,2,10 .

Es posible que la aparición y naturaleza del DMF difiera dependiendo de la causa de la amputación, aunque no existen datos claros que permitan hacer conclusiones definitivas. En países occidentales las principales causas de amputación son la diabetes mellitus y la enfermedad vascular crónica, y menos frecuentemente los tumores, mientras que en otros lugares del mundo las guerras civiles y las explosiones por minas antipersona son causa de amputaciones traumáticas en sujetos saludables 3,11 .

Existen algunos factores relacionados con la generación del dolor fantasma ( tabla 1 ) 4,8,12 :

Factores relacionados con la generación del dolor de miembro fantasma

Fuente: autores.

Posterior a la sección de un nervio se presenta degeneración retrógrada y acortamiento de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la lesión, edema y regeneración de los axones, fenómeno conocido en inglés como sprouting , produciendo la formación de neuromas, es decir, llevando a la formación de terminaciones ampliadas y desorganizadas de fibras tipo A y C, cuya descarga es ectópica y se aumenta durante el estímulo mecánico y químico. Las fibras tipo C se caracterizan por mostrar una descarga ectópica con un patrón irregular y lento, relacionándose con una regulación al alza o expresión de novo de canales de sodio y disminución de canales de potasio, así como una alteración de las moléculas de transducción de señales mecano-sensibles 2,4,13 . Un ejemplo de lo anterior es la anestesia local del muñón, la cual no elimina el dolor en todos los casos, mientras que la inyección de galamina —una sustancia que aumenta la conductabilidad de sodio— genera dolor fantasma 3,4 . La conexión no funcional entre axones también puede contribuir a la actividad espontánea anormal 2 . Sin embargo, el DMF está presente en algunos pacientes inmediatamente después de la amputación y antes de la formación de un neuroma, lo cual significa que este último mecanismo no explica completamente la fisiopatología del DMF 1,4 .

Un sitio adicional de descarga ectópica es el ganglio de la raíz dorsal (GRD), el cual se une a la actividad ectópica proveniente del neuroma del muñón y la amplifica o produce una excitación cruzada, llevando a la despolarización de neuronas vecinas 2,4 . Se ha observado que durante la aplicación de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos o durante el bloqueo quirúrgico de la actividad simpática se produce reducción del dolor, mientras que la inyección de epinefrina lo aumenta. Varios factores externos, como la temperatura, la oxigenación y la inflamación local sobre los neuromas y el GRD, también tienen un papel crucial en la fisiopatología de esta entidad 2,9 .

Posterior a la lesión de un nervio periférico, las neuronas del cuerno posterior de la médula espinal muestran sensibilización central, proceso que se caracteriza por presentar potenciación a largo plazo, en el cual estímulos nociceptivos de corta duración generan potenciales postsinápticos aumentados durante un largo período de tiempo 14,15 . Así mismo se presenta hiperexcitabilidad, reducción de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones neuronales 16 . Las interneuronas gabaérgicas y glicinérgicas de la médula espinal pueden ser destruidas por una descarga rápida desde el tejido lesionado y otros efectos de la axotomía, o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), y de este modo contribuir a la hiperexcitabilidad 2,4 . Adicionalmente, existe una regulación a la baja de receptores opiáceos sobre terminaciones primarias aferentes y neuronas espinales intrínsecas, por lo que la colecistocinina, un inhibidor endógeno del receptor opioide, se regula al alza exacerbando el efecto de desinhibición 2,17,18 . Otro mecanismo que explica la sensibilización es la facilitación del receptor NMDA (N-Metil-D-aspartato) al glutamato inducida por inflamación 2,11 .

La lesión nerviosa también produce conexión funcional de entradas de bajo umbral (inputs) con neuronas de proyección medular ascendentes que transmiten información nociceptiva a centros supraespinales. Un mecanismo adicional desencadenado por la lesión es la liberación de la sustancia P (producida normalmente por fibras tipo Aδ y C) por fibras mecanorreceptoras Aβ que se comportan como nociceptivas, el cual puede permitir la actividad ectópica o normal en las fibras Aβ para desencadenar o mantener la sensibilización central. Cuando lo anterior sucede, una entrada normal e inocua desde las fibras Aβ, una aferencia ectópica y aferencias de bajo umbral residuales, pueden contribuir a la sensación de dolor fantasma 2,15 . Igualmente se produce degeneración de las fibras C en la lámina ii , permitiendo el crecimiento de fibras Aβ sobre esta área (normalmente terminan en las láminas iii y iv ), por lo que neuronas de segundo orden en la lámina ii que normalmente reciben señales sensoriales de alto umbral comienzan a recibir señales de bajo umbral, produciendo percepción del estímulo táctil como nociceptivo e induciendo el fenómeno de la alodinia 2,9,15 . Por otro lado, se han propuesto alteraciones en la respuesta sensorial y motora, ya que la sensación dolorosa anormal podría estar relacionada con la incoordinación entre la intención motora y la respuesta sensorial asociada a una activación de áreas cerebrales frontales y parietales 2 .

Evidencias experimentales han mostrado que posterior a la amputación de un dedo en un mono adulto ocurre invasión de áreas neuronales adyacentes de la zona cortical que representaba el dedo amputado, correspondiendo a cambios de neuroplasticidad sobre la corteza motora primaria (M1) y somatosensorial primaria (S1) 1 . Así mismo, Ramachandran et al. observaron en 4 sujetos amputados de miembros superiores, reorganización del homúnculo de Penfield aproximadamente de 2 a 3 cm con una correspondencia entre sitios de estimulación en el rostro y sensaciones fantasma en la extremidad amputada, sugiriendo que la reorganización cortical puede generar dicho fenómeno fantasma. Sin embargo, se ha propuesto que pueden estar involucradas otras áreas cerebrales, ya que la sensación fantasma en brazos amputados puede evocarse desde regiones distales de la representación del brazo en S1, como el dedo del pie 1,2 . Adicionalmente, se ha reportado que a mayor desplazamiento de la representación de la boca hacia el área anterior del brazo, más intenso es el DMF, indicando que la reasignación topográfica se modifica con el tiempo 4 .

Los factores psicológicos, aunque no parecen contribuir a la etiología, sí pueden afectar el curso y la severidad del dolor. Es probable que la reorganización ocurra no solo en áreas sensoriales del dolor sino también en áreas afectivas del dolor, como la ínsula, el giro cingulado anterior y la corteza frontal 4,8,12 .

Actualmente no existe un consenso claro acerca de la eficacia del tratamiento para el DMF, ya que menos del 10% de los pacientes que reciben tratamiento médico obtienen alivio del dolor por un largo período de tiempo 19-21 . El tratamiento puede ser farmacológico o no farmacológico 1,3 .

Los opiáceos se unen a los receptores de opiáceos periférica y centralmente, generando analgesia sin pérdida del tacto, propiocepción o estado de conciencia 1 .

Huse et al. 17 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, en 12 pacientes con DMF crónico resistente al manejo médico e intensidad mayor de 3/10 en la escala analógica visual (EAV), en quienes se administró aleatoriamente morfina oral (dosis máxima de 300 mg/día) o placebo. Los resultados mostraron una reducción significativa del dolor durante la fase de tratamiento con morfina oral respecto al nivel basal (t = 3,51; p 0,01) comparado con placebo (t = –1,99; p = 0,036), sin disminución significativa en este último grupo con relación al nivel basal (t = 2,18; p = 0,026). En el 42% de los pacientes tratados con morfina oral se encontró más del 50% de reducción del dolor (p 0,05). Así mismo, Wu et al. 22 determinaron la efectividad de la morfina intravenosa (i.v.) por medio de un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 32 sujetos con DMF crónico y dolor del muñón que mostraron una disminución significativa del dolor después de 30 min de finalizada la infusión de morfina comparado con placebo (p 0,01) (puntaje en la EAV, preinfusión de 48 y posinfusión de 30). El NNT para disminuir el dolor en 30% con morfina i.v. fue de 2. Posteriomente, Wu et al. 23 aleatorizaron 60 sujetos con dolor crónico posamputación (dolor del muñón y DMF) mayor de 3/10 en la EAV a la administración de morfina oral, mexiletina o placebo, encontrando un cambio promedio de la intensidad del dolor respecto al nivel basal (–1,4 para placebo, –1,5 para mexiletina y –2,8 para morfina; p 0,0001). El tratamiento con morfina oral mostró mayor reducción significativa del dolor respecto al placebo y mexiletina (p = 0,0003). El NNT calculado para obtener el 50 y el 33% de reducción del dolor con morfina oral fue de 5,6 y 4,5, respectivamente. Ben Abraham et al. 24 , en un estudio cruzado y doble ciego evaluaron la efectividad del dextrometomorfano oral (120 o 180 mg/día) contra placebo en 3 pacientes con DMF secundario a amputación de etiología neoplásica durante 3 semanas, encontrando que el puntaje promedio del dolor pretratamiento en la EAV para los 3 pacientes varió entre 8,5 y 10, y después de finalizadas las 3 semanas de tratamiento con 120 mg de dextrometomorfano disminuyó en un rango de 2,8 a 7,1 (p 0,05).

Maier et al. 25 , en un estudio doble ciego y controlado con placebo aleatorizaron 36 sujetos con DMF crónico a 30 mg/día de memantina o placebo. Al finalizar las 4 semanas ambos grupos de tratamiento presentaron mejoría del dolor según la Escala de calificación numérica (ECN): en el grupo de memantina disminuyó de 5,1 (± 2,13) a 3,8 (± 2,3), y en el grupo placebo, de 5,2 (± 2,02) a 3,2 (± 1,46) (p 0,05). El porcentaje promedio de mejoría del dolor también fue similar en ambos grupos (47 y 40%, respectivamente), y el NNT obtenido fue de 4,5. Así mismo, Schwenkreis et al. 26 condujeron un estudio controlado con placebo y doble ciego en 16 sujetos con DMF crónico, quienes fueron aleatorizados a recibir hasta una dosis máxima de 30 mg diarios de memantina o placebo durante 3 semanas. Se determinó el valor de inhibición intracortical (IIC) y facilitación intracortical (FIC) con la técnica de estimulación magnética transcraneal (EMT) en el día 1 y 21 de tratamiento. El promedio del dolor basal en la ECN fue de 4,1 (1,7-6,3) para el grupo de memantina y 6,8 (0,3-7,7) para el placebo, encontrando que el grupo de memantina presentó un aumento de la IIC significativo (p 0,05) después de 3 semanas de tratamiento (promedio de –0,3, [–13-22,0%] en el grupo placebo frente a –25,5% [–42 a +7,0%] en el grupo memantina). Así mismo, la FIC se redujo significativamente (p 0,05) en el grupo de la memantina (promedio de –1,5% [–57,0 a +51,0%] en el grupo placebo frente a –37,7% [–131,0 a +19,0%] en el grupo de la memantina). En ambos grupos se observó una disminución promedio del dolor fantasma (grupo placebo de –0,9 [–3,2 a +1,2]; grupo memantina de –2,5 [–6,3 a +0,3, p 0,05), sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los mecanismos mediados por la memantina pueden influir en el aumento de la IIC y la reducción de la FIC significativamente sobre el área cerebral contralateral a la amputación. Sin embargo, los resultados sugieren que estos cambios de la excitabilidad cortical y del DMF son independientes. Así mismo, Wiech et al. 27 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado en 8 pacientes con DMF crónico en quienes no se encontraron cambios significativos de la intensidad promedio del dolor medido con la EAV entre el nivel basal y después de 4 semanas de tratamiento con 30 mg/día de memantina o placebo y entre los 2 tratamientos (promedio basal del dolor entre ambos grupos de 40, a las 4 semanas con memantina de 42 y con placebo de 43, p = 0,16). Durante el tratamiento con memantina 5 pacientes reportaron un leve aumento del dolor (promedio basal del dolor 46,98 ± 20,38, con memantina 51,51 ± 20,61). Eichenberger et al. 28 , en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado compararon ketamina i.v. contra calcitonina, ketamina más calcitonina y placebo en 20 pacientes con DMF crónico mayor de 3/11 en la EAV. El porcentaje del cambio del dolor inmediatamente después de finalizados los tratamientos mostró que la calcitonina no fue diferente del placebo, mientras que la ketamina sola y su combinación redujeron el dolor en la EAV significativamente comparado con placebo y la calcitonina (p 0,05).

La gabapentina ejerce su efecto analgésico al unirse a la subunidad δ2α de los canales de calcio dependientes de voltaje de las neuronas del asta posterior 9 . Bone et al. 29 evaluaron la gabapentina en un estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado y controlado con placebo en 19 pacientes (promedio de edad: 56 años) con DMF crónico e intensidad mayor a 4/10 en la EAV. Se administró un máximo de 2,4 g/día de gabapentina durante 6 semanas separado por un periodo de una semana sin tratamiento, encontrando que la diferencia promedio de la intensidad del dolor en la EAV del grupo con gabapentina fue significativamente mayor que el placebo al final del tratamiento (3,2 ± 2,1 contra 1,6 ± 0,7; p = 0,03). Smith et al. 30 realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado en 24 sujetos con DMF crónico e intensidad mayor de 3/10 en la ECN, quienes recibieron 3,6 g/día de gabapentina. Al final del tratamiento no se encontraron diferencias significativas en el cambio del puntaje del dolor pre y postratamiento en ambos grupos (0,94 ± 1,98 frente al placebo de 0,49 ± 2,20; p = 0,70). El análisis conjunto de los resultados de los 2 anteriores estudios para el cambio en la intensidad del dolor respecto al placebo mostró una diferencia promedio de –1,16 (IC 95%, –1,94 a –0,38; p = 0,004) a favor de la gabapentina 31 . Por otro lado, a pesar de que la carbamazepina se ha usado en el manejo del dolor neuropático, solo existe un caso reportado en DMF con resultados negativos 19,32 . Aunque la pregabalina es recomendada como una opción de primera línea para el manejo del dolor neuropático, se han reportado pocos casos en DMF. Aún no existe evidencia sólida que soporte el uso de otros anticonvulsivantes como el topiramato, la lamotrigina y la oxcarbamacepina, aunque han mostrado éxito en pocos reportes de casos 33 . Adicionalmente la fenitoína, el primer anticonvulsivante usado como antinociceptivo, no ha tenido evidencia consistente en la reducción del dolor de origen neuropático 34 .

Los antidepresivos tricíclicos son los más comúnmente utilizados, y modulan el dolor a través del bloqueo de canales de calcio y sodio, la inhibición de la recaptación de monoaminas y el bloqueo del receptor NMDA 21 . Robinson et al. 35 compararon la amitriptilina en dosis de 125 mg/día contra el mesilato de benzotropina en 39 sujetos con dolor fantasma crónico, y no encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en la ECN (3,1 ± 2,7 para la amitriptilina frente a 3,1 ± 2,9 para la benzotropina; p 0,05) luego de 6 semanas de tratamiento. Así mismo, una revisión sistemática mostró que la amitriptilina no es efectiva en el tratamiento del DMF 36 . Otros antidepresivos, como la duloxetina, la venlafaxina, la clorimipramina y la nortriptilina, se han estudiado solo en reportes de casos 33 .

El mecanismo de acción de la calcitonina en el DMF aún se desconoce 9 . Jaeger y Maier 37 compararon calcitonina frente al placebo en 21 sujetos con DMF severo posterior a un período comprendido entre 0 y 7 días de la amputación. Si el dolor era mayor de 3 en la EAN se administraba la primera infusión de calcitonina o placebo, y en caso de persistir el dolor mayor a 3 se repetía la infusión (cruzado). Después de 24 h de 200 UI de calcitonina, se disminuyó el promedio del dolor de 7 a 4 en ambos grupos (p 0,001), independientemente de si la administración de calcitonina o el placebo fue primero. En el grupo placebo no se encontraron cambios del puntaje del dolor (promedio de 7 en la EAN, p > 0,1). Eichenberger et al. 28 evaluaron la intensidad del dolor con la EAV a las 48 h de infusión con similar dosis sin encontrar mejoría. El número de sujetos que tuvieron más del 50% de mejoría del dolor no fueron diferentes del grupo placebo en los 2 anteriores estudios evaluados (2 de 20 frente a 1 de 19). Estos resultados contradictorios podrían ser explicados porque la calcitonina podría no tener efecto sobre la sensibilización central en el DMF crónico 30,37 .

Casale et al. 38 , en un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado, evaluaron la inyección miofacial contralateral al área del dolor con la administración única de 2,5 mg de bupivacaína en 8 pacientes con DMF crónico, sin diferencias significativas del dolor en ambos grupos antes de la primera (EAV de 7,6 ± 1 frente 7,7 ± 0,6; p = 0,9) o segunda inyección (EAV de 8 ± 1 frente a 7,6 ± 0,3; p = 0,45), encontrando en el grupo de la bupivacaína disminución significativa del puntaje del dolor frente al placebo 1 h después de su administración (–5,3 ± 1,4 vs –1,5 ± 1,3; p = 0,003). La lidocaína fue inefectiva después de 30 min de infusión a 4 mg/kg (p > 0,05) en 31 sujetos con DMF crónico, lo anterior probablemente por la acción de la lidocaína a nivel periférico con un menor efecto central, el cual disminuye la descarga ectópica. Los mecanismos de la disminución del dolor con la inyección de los anestésicos locales aún no se conocen exactamente 31 .

Por otro lado, Lambert et al. 39 aleatorizaron 30 sujetos para la administración de bupivacaína epidural (0,166%, 2 a 8 ml/h) y diamorfina (0,2 a 0,8 mg/h) 24 h antes, durante la cirugía y 3 días posoperatorio (14 pacientes), o a la administración de buvipacaína perineural (0,25%, 10 ml/h) intra/posoperatoria (16 pacientes), encontrando que a los 3 días, 6 y 12 meses de seguimiento, el 29, el 63 y el 38% del grupo epidural frente al 44, al 88 y al 50% del grupo perineural presentaban dolor fantasma (p = 0,32; p = 0,25; p = 0,61, respectivamente). Concluyeron que el bloqueo epidural antes de 24 h de la amputación no es superior a la infusión local de anestésico perineural en prevenir el DMF. Así mismo, Borghi et al. 40 realizaron un estudio prospectivo en 62 pacientes con DMF a quienes se les administró ropivacaína 0,5% intraoperatoriamente (5 ml/h) continuando en promedio durante 30 días posoperatorio. Si el puntaje en la escala de calificación verbal (ECV) era mayor de 1 se restauraba la infusión de ropivacaína, si se mantenía entre 0-1 la infusión se descontinuaba. Después del primer día posoperatorio, el 73% de los pacientes tenían un puntaje mayor de 2 en la ECV; sin embargo, a los 12 meses de seguimiento la incidencia de dolor severo a intolerable fue del 3%, mientras el 84% referían ausencia del dolor, concluyendo que la infusión prolongada perineural de ropivacaína posoperatoria mostró ser una terapia efectiva en el tratamiento del DMF probablemente por prevención de la transmisión de entradas (inputs) nociceptivas desde las fibras A y C durante un período de tiempo prolongado, evitando el disparo espontáneo y aumentado de las terminaciones nerviosas centrales que pueden mantener la sensibilización central y los cambios permanentes estructurales en la región sináptica del cuerno posterior de la médula espinal.

Dentro de este tipo de tratamientos se ha aplicado la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), la terapia electroconvulsiva (TEC), la terapia del espejo, la acupuntura, la estimulación cerebral profunda y de la médula espinal, entre otras 1,41 .

La técnica consiste en un generador portátil de corrientes eléctricas que atraviesan la superficie intacta de la piel y activan fibras nerviosas. Su acción depende del tipo de fibras estimuladas, ya que si estimula fibras Aβ de diámetro grande produce analgesia segmentaria (convencional), y si estimula fibras Aδ de diámetro pequeño produce analgesia extra segmentaria 41 . Mulvey et al. 42 publicaron un metaanálisis para evaluar la efectividad analgésica de la ENET en el tratamiento del DMF y dolor del muñón en adultos amputados, mostrando que no existe ningún estudio clínico aleatorizado que examine la efectividad de esta terapia en el dolor fantasma. Posteriormente, Mulvey et al. 43 evaluaron el efecto de la ENET en 10 sujetos con DMF que tenían un puntaje mayor de 3 en la ECN y que usaban prótesis, encontrando que la intensidad promedio del dolor se redujo en 1,8 ± 1,6 en reposo (p 0,05) y 3,9 ± 1,9 en movimiento a los 60 min de la terapia (p 0,05), y concluyendo que la ENET tiene potencial para reducir el DMF durante el reposo y movimiento.

Rassmussen et al. reportaron 2 casos con DMF severo (9 y 10/10 en la EAV) refractario a múltiples terapias y sin trastornos psiquiátricos concomitantes, quienes recibieron 5 sesiones de TEC; después de finalizado el tratamiento, se presentó mejoría del dolor en uno de los casos y remisión hasta después de 3,5 años de seguimiento. Sin embargo el mecanismo de acción aún no está completamente dilucidado y no hay estudios aleatorizados 44 .

Esta alternativa de tratamiento fue propuesta por Ramachandran et al. 45 en 1996 y consiste en imaginar el movimiento de la extremidad amputada y al mismo tiempo observar a través de un espejo el movimiento normal de la otra extremidad. Lo anterior aumenta la reorganización e integración de la incoordinación entre la retroalimentación visual y propioceptiva. Se basa en la teoría propuesta de la neurona en espejo descrita por Rossi et al. 46 , en la que una neurona en espejo dispara cuando un sujeto observa y actúa la misma acción en la extremidad contralateral. Chan et al. 47 aleatorizaron 18 sujetos con DMF a un grupo de terapia del espejo, otro con espejo cubierto y un grupo entrenado en visualización mental. La terapia consistió en 15 min/día en los que se evaluó la severidad del dolor a las 4 semanas de tratamiento, encontrando disminución del dolor en el 100% del grupo del espejo, en el 17% del grupo con espejo cubierto y en el 33% del grupo de visualización mental, presentándose en estos 2 últimos grupos empeoramiento del dolor en el 50 y el 67%, respectivamente. Al comparar los cambios en el puntaje de la EAV a las 4 semanas, las diferencias en el grupo del espejo respecto a las otras terapias fueron significativas (p = 0,04 y p = 0,002). A pesar de que los mecanismos aún se encuentran en investigación, los resultados sugieren que esta terapia podría ser útil en disminuir el dolor en amputados.

Existe evidencia que una única sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) puede mejorar transitoriamente el dolor en pacientes con dolor neuropático crónico. La mayoría de los estudios hasta la fecha han aplicado estimulación sobre el hemisferio ipsilateral al dolor 48 . Töpper et al. 49 no encontraron mejoría del dolor en 2 pacientes con DMF a quienes se les administró EMTr (15 Hz, 2 s) durante 3 semanas sobre la corteza parietal contralateral. En contraste, Di Rollo y Pallanti 48 realizaron el reporte de un caso con DMF tratado con EMTr a 1 Hz (durante 15 min, 600 estímulos/sesión) sobre la corteza motora contralateral a la amputación, mostrando que a las 3 semanas de tratamiento el dolor se redujo en 33%. Sin embargo se necesitan estudios aleatorizados y controlados que permitan determinar la efectividad de esta terapia.

Bradbrook 50 reportó 3 casos de pacientes con DMF agudo y crónico que recibieron acupuntura sobre la extremidad contralateral con el fin de estimular entradas (inputs) aferentes normales al sistema nervioso y producir analgesia. Los cambios en la intensidad del dolor fueron medidos con la EAV, mostrando disminución del dolor en 2 de los 3 casos después de finalizado el tratamiento. Sin embargo, hasta el momento solo existen reportes de casos que describen el efecto de la acupuntura y no hay estudios con un diseño metodológico que permita generar conclusiones.

Actualmente la evidencia de las alternativas farmacológicas y no farmacológicas en el tratamiento del DMF carece de estudios con un tamaño de muestra que garanticen poder, que sean aleatorizados y con evaluación ciega de los desenlaces, por lo que se requieren más estudios con buen diseño metodológico para clarificar la eficacia del tratamiento y realizar recomendaciones más fuertes en la práctica clínica.

Soportado por el Instituto de Ciencia y Tecnología. COLCIENCIAS. Código número 6566-49-326169.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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miembro fantasma en la amputación

¿Qué es el miembro fantasma y por qué se produce el dolor del miembro fantasma?

Índice de contenidos

El síndrome del miembro fantasma fue acuñado por primera vez por el médico estadounidense Silas Weir Mitchell en 1871. La sensación de "sentir" un miembro que no está ahí es una condición médica relativamente común. A veces el dolor está presente, que va de leve a grave y puede durar segundos, horas, días o más. El equipo de PrimeCare está seguro de que, dado que el dolor es real, siempre debe comunicárselo a su médico, para que pueda ayudarle a aliviar los síntomas. 

¿Qué es el síndrome del miembro fantasma?

tratamiento del dolor del miembro fantasma

El síndrome del miembro fantasma es una afección que se da en el 80-100% de los amputados, que experimentan sensaciones en un miembro que no existe, es decir, el miembro amputado. La definición de dolor del miembro fantasma amplía este fenómeno, según el cual los amputados experimentan un dolor que parece provenir de una parte del cuerpo que ya no está ahí. 

¿Cuánto dura el dolor del miembro fantasma? En la mayoría de los casos, disminuye tanto en frecuencia como en duración durante los primeros seis meses después de la amputación; sin embargo, algunos siguen experimentando cierto grado de la sensación durante años. Los profesionales médicos pensaron en un principio que se trataba de un problema psicológico, pero desde entonces han comprendido que es una sensación real que se origina en la médula espinal y el cerebro. 

¿Cuál es la diferencia entre el dolor del miembro fantasma, la sensación fantasma y el dolor del miembro residual?

  • ¿Qué es la sensación de miembro fantasma? Es la sensación de que el miembro perdido sigue siendo parte del cuerpo. Una persona que experimenta esta sensación puede olvidar que su miembro ha desaparecido e intentar caminar con ambas piernas o utilizar ambas manos, por ejemplo. 
  • ¿Qué es el dolor del miembro fantasma? Como su nombre indica, el dolor del miembro fantasma es la experiencia de dolor en un miembro que ya no existe. 
  • ¿Qué es el dolor de muñón? También llamado dolor de muñón, es el dolor que se siente en la parte de una extremidad que queda después de una amputación. Es común en la mitad de los amputados, que pueden sentirlo poco después de la cirugía, en la primera semana o después de la curación.

¿Cuáles son los síntomas del dolor del miembro fantasma?

El dolor del miembro fantasma después de una amputación puede ser constante o irregular, precipitado por el movimiento o no tener ninguna relación con el movimiento. Los síntomas más comunes incluyen sensaciones como: 

  • Sensación de pinzamiento, pellizco o vicio
  • Disparando a 
  • Apuñalamiento
  • Retorciendo

Estos síntomas pueden afectar a la parte de la extremidad más alejada del cuerpo, como el pie de la pierna amputada. La aparición en la primera semana tras la amputación es habitual, aunque puede retrasarse meses o más. 

¿Cuál es la causa del dolor del miembro fantasma?

Una de las preguntas más frecuentes de los nuevos amputados es "¿a qué se debe el dolor del miembro fantasma?". Las teorías actuales sobre el dolor del miembro fantasma postulan que es el resultado de las terminaciones nerviosas dañadas en el tejido cicatricial del lugar de la amputación y la memoria física del dolor previo a la amputación en la zona.

En términos sencillos, significa una confusión en las señales del sistema nervioso entre la médula espinal y el cerebro (corteza sensoriomotora). Cuando se amputa una extremidad, las conexiones nerviosas entre la periferia y el cerebro siguen existiendo, salvo que pierden la entrada de la extremidad perdida. 

Entonces, el cuerpo entiende que algo no está bien y se ajusta con su respuesta de supervivencia más básica: enviar señales de dolor al cerebro. En otras palabras, hay un desajuste entre un movimiento y la percepción de ese movimiento. 

Factores de riesgo del dolor de miembro fantasma

Algunos factores que aumentan las posibilidades de sufrir dolor fantasma son 

  • Dolor antes de la amputación: Algunos amputados que tienen dolor antes de que se les extraiga el miembro lo experimentan después de la amputación. Se cree que esto se debe a que el cerebro conserva la memoria del dolor y sigue enviando al cuerpo estas señales, incluso después de que el miembro ya no esté allí. 
  • Dolor en el muñón: Las personas que tienen un dolor persistente en los muñones tienden a experimentar dolor fantasma. El dolor residual suele estar causado por afecciones médicas como lesiones nerviosas o atrapamiento (presión sobre el nervio). 

¿Cómo se diagnostica el dolor de miembro fantasma?

Hasta la fecha, no existen pruebas médicas para diagnosticar el dolor del miembro fantasma. La mayoría de los médicos identifican la afección basándose en los síntomas y las circunstancias del paciente, como un traumatismo o una intervención quirúrgica que se produjo antes de que comenzara el dolor. A veces, se realizan resonancias magnéticas o TAC para determinar si la parte del cerebro que se encarga de la sensibilidad al dolor del miembro amputado muestra actividad. 

La sensación de miembro fantasma suele ser un diagnóstico de exclusión, lo que significa que deben descartarse todas las demás causas posibles. Entre ellas se encuentran la mala circulación sanguínea, la infección, los tumores nerviosos y las heridas por presión. 

Tratamiento del dolor del miembro fantasma

qué es el dolor del miembro fantasma

¿Cómo se trata el dolor del miembro fantasma? La medicación utilizada para el dolor del miembro fantasma depende del tipo de sensaciones de dolor que experimente el paciente . 

Los medicamentos farmacéuticos típicos son: 

  • Antidepresivos
  • Anticonvulsivo
  • Betabloqueantes
  • Relajantes musculares

Algunos de estos medicamentos funcionan mejor cuando se toman a una hora determinada del día o con otros medicamentos. Por ejemplo, los antidepresivos funcionan mejor antes de dormir y se toman con anticonvulsivos. Encontrar el tratamiento adecuado para el síndrome del miembro fantasma con los menores efectos secundarios requiere la colaboración de los pacientes y el personal sanitario. 

Los tratamientos sin medicamentos pueden incluir la terapia de espejo para el dolor fantasma, así como: 

  • Masaje del muñón
  • Biofeedback
  • TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)
  • Neuroestimulación 
  • Estimulación de la médula espinal 

El mejor tratamiento para el dolor del miembro fantasma probablemente incluya ambos tipos, ya que la mayoría de los pacientes necesitan soluciones para eliminar las molestias inmediatas. Otra cuestión es cómo deshacerse del dolor del miembro fantasma. La buena noticia es que el dolor suele desaparecer por sí solo y los pacientes pueden abandonar el tratamiento.

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Dolor de un miembro fantasma

Después de que una de sus extremidades ha sido amputada , usted puede sentir como si la extremidad aún estuviera ahí. A esto se le llama sensación del miembro fantasma. Lo que usted podría sentir incluye:

  • Dolor en la extremidad aunque físicamente ya no se encuentre ahí.
  • Entumecimiento.
  • Calor o frío.
  • Como si los dedos de las manos o de los pies se estuvieran moviendo.
  • Como si la extremidad faltante aún estuviera ahí, o como si estuviera en una posición extraña.
  • Como si la extremidad faltante se estuviera acortando (invaginación).

Qué esperar

Estas sensaciones se debilitan lentamente. También se deben sentir con menos frecuencia. Es posible que nunca desaparezcan por completo.

El dolor en la parte faltante del brazo o la pierna se denomina dolor del miembro fantasma. Se puede sentir como:

  • Dolor agudo o punzante
  • Dolor persistente
  • Dolor urente
  • Dolor de tipo cólico

Algunos factores pueden hacer que el dolor del miembro fantasma empeore, tales como:

  • Estar demasiado cansado
  • Ejercer demasiada presión sobre el muñón o en partes del brazo o la pierna que todavía existe
  • Cambios en el clima
  • Una extremidad artificial que no encaja adecuadamente
  • Mala circulación
  • Hinchazón en la parte del brazo o la pierna que todavía existe

Cuidados personales

Trate de relajarse de una manera tal que le surta efecto. Haga respiración profunda o finja que está relajando la pierna o el brazo faltante.

Leer, escuchar música o hacer algo que aleje su mente del dolor puede servir. También puede probar tomando un baño caliente si la herida de la cirugía ha sanado por completo.

Pregúntele al médico si usted puede tomar paracetamol (Tylenol), ácido acetilsalicílico ( aspirin ), ibuprofeno (Advil o Motrin) u otros fármacos que alivian el dolor.

Las siguientes medidas también pueden ayudar a disminuir el dolor del miembro fantasma:

  • Mantener la parte restante del brazo o pierna caliente.
  • Mover o ejercitar la parte restante del brazo o la pierna.
  • Si está usando la prótesis, quítesela. Si no la está usando, póngasela.
  • Si tiene hinchazón en la parte restante del brazo o de la pierna, intente ponerse un vendaje elástico.
  • Use calcetines o medias de compresión.
  • Intente dar palmaditas o frotar suavemente el muñón.

Nombres alternativos

Amputación - miembro fantasma

Referencias

Bang MS, Jung SH. Phantom limb pain. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation . 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 108.

Dinakar P. Pain management. In: Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, Newman NJ, eds. Bradley and Daroff’s Neurology in Clinical Practice . 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022: chap 52.

Waldman SD. Phantom limb pain. In: Waldman SD, ed. Atlas of Common Pain Syndromes . 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 103.

  • Amputación de un pie o una pierna

Instrucciones para el paciente

  • Alta tras la amputación de una pierna
  • Alta tras la amputación de un pie
  • Cambio de apósito en amputación de un pie o una pierna
  • Control de su hipertensión arterial
  • Cuidado de heridas quirúrgicas abiertas
  • Manejo de su glucemia
  • Prevención de caídas
  • Seguridad en el baño para los adultos
  • Úlceras en los pies por diabetes

Ultima revisión 5/2/2022

Versión en inglés revisada por: Amit M. Shelat, DO, FACP, FAAN, Attending Neurologist and Assistant Professor of Clinical Neurology, Renaissance School of Medicine at Stony Brook University, Stony Brook, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David C. Dugdale, MD, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

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Inicio

Fármacos para tratar el dolor del miembro fantasma en pacientes con extremidades amputadas

Antecedentes

Las personas pueden experimentar dolor en una parte del cuerpo que les falta, por ejemplo, después de una amputación de una extremidad. Esto se conoce como dolor de miembro fantasma. Se han probado varios medicamentos como tratamiento para el dolor de los miembros fantasmas. No se sabe con certeza si alguno de los siguientes medicamentos es eficaz: toxina botulínica A, opiáceos, antagonistas de los receptores del N-metil D-aspartato (NMDA) (p.ej., ketamina, memantina, dextrometorfano), anticonvulsivantes, antidepresivos, calcitonina y anestésicos locales. No está claro si estos medicamentos pueden ayudar con el dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento y la seguridad (p.ej., los eventos adversos) a corto y largo plazo.

Resultados clave

Para esta revisión actualizada, se repitió la búsqueda de ensayos clínicos relevantes en abril de 2016. Se encontró un nuevo ensayo, incluyendo 14 estudios con un total de 269 participantes. Un pequeño informe inicial demostró que la toxina botulínica A no reducía el dolor del miembro fantasma en comparación con la lidocaína/methylprednisolone. La morfina, la gabapentina y la ketamina proporcionaron un alivio del dolor a corto plazo en comparación con el placebo, pero los resultados se basaron principalmente en estudios pequeños. Los resultados para la calcitonina (versus placebo; versus ketamina) y los anestésicos locales (versus placebo) fueron variables. Los ensayos fueron muy diferentes, lo que dificultó la combinación de los resultados de los diferentes fármacos. La mayoría de los estudios no informaron sobre el sueño, la depresión o el estado de ánimo, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento o el número de personas que no terminaron el estudio.

Como se basaron en unos pocos estudios pequeños, los resultados deben ser interpretados con cautela. No había suficiente información sobre la efectividad y la seguridad a largo plazo. Se necesitan estudios grandes y de buena calidad con seguimientos más largos y resultados importantes para los pacientes. Estudios más grandes y mejores permitirán sacar conclusiones más firmes sobre el mejor alivio del dolor disponible para estos pacientes.

Desde la última versión de esta revisión, se identificó otro estudio que añadió otra forma de terapia médica, BoNTs, específicamente BoNT/A, a la lista de intervenciones farmacológicas que se están revisando para la eficacia clínica en el dolor del miembro fantasma. Sin embargo, los resultados de este estudio no modificaron sustancialmente las principales conclusiones. Todavía es incierta la efectividad a corto y largo plazo del BoNT/A, los opiáceos, los antagonistas de los receptores NMDA, los anticonvulsivos, los antidepresivos, las calcitoninas y los anestésicos locales para los resultados clínicamente relevantes, como el dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción del tratamiento y los eventos adversos. Basado en un pequeño estudio, la BoNT/A (versus lidocaína/methylprednisolone) no disminuye el dolor del miembro fantasma. La morfina, la gabapentina y la ketamina demuestran una eficacia analgésica favorable a corto plazo en comparación con el placebo. La memantina y la amitriptilina pueden no ser efectivas para el DMF. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con precaución, ya que se basaron principalmente en un pequeño número de estudios con tamaños de muestra limitados que variaban considerablemente y que también carecían de resultados de eficacia y seguridad a largo plazo. Es necesario aclarar más la dirección de la eficacia de la calcitonina, los anestésicos locales y el dextrometorfano. En general, la evidencia de eficacia de los medicamentos revisados no es hasta ahora concluyente. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados más grandes y rigurosos para poder llegar a conclusiones más definitivas sobre qué medicamentos serían útiles para la práctica clínica.

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2011. El dolor del miembro fantasma (DMF) es el dolor que surge en la extremidad que falta después de la amputación y puede ser intenso, intratable e incapacitante. Se han estudiado varios fármacos para el tratamiento del dolor fantasma. Actualmente existe incertidumbre sobre el tratamiento farmacológico óptimo del DMF.

El objetivo de esta revisión fue resumir la evidencia de la efectividad de las intervenciones farmacológicas en el tratamiento de la DMF.

Para esta actualización, se realizaron búsquedas de estudios relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, the Cochrane Library), MEDLINE y Embase. Las búsquedas de la revisión original se realizaron en septiembre de 2011 y las búsquedas posteriores de esta actualización hasta abril de 2016. Se buscaron estudios adicionales en las bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencia de los documentos recuperados.

Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados que estudiaban la efectividad de las intervenciones farmacológicas en comparación con el placebo, otro tratamiento activo o ningún tratamiento, en el DMF establecido. Se consideraron los siguientes resultados: cambio en la intensidad del dolor, la función, el sueño, la depresión o el estado de ánimo, la calidad de vida, los eventos adversos, la satisfacción del tratamiento y los abandonos del estudio.

Se evaluaron de forma independiente los aspectos relativos a la calidad de los estudios y se extrajeron los datos sobre la eficacia y los eventos adversos. Debido a la amplia variabilidad en los estudios no se realizó un metanálisis para todas las intervenciones y resultados, pero se intentó agrupar los resultados de algunos estudios cuando fue posible. Se preparó una descripción cualitativa y un resumen narrativo de los resultados y los efectos adversos descritos. Se evaluó la heterogeneidad clínica haciendo comparaciones cualitativas de las poblaciones, las intervenciones, las medidas de resultados y los métodos.

Sólo se añadió un nuevo estudio con 14 participantes para esta revisión actualizada. Se incluyeron 14 estudios (10 con bajo riesgo de sesgo y cuatro con riesgo de sesgo incierto en general) con un total de 269 participantes. Se añadió otra familia de fármacos, las neurotoxinas botulínicas (BoNTs), en particular la toxina botulínica A (BoNT/A), al grupo de medicamentos revisados anteriormente. El principal resultado fue el cambio en la intensidad del dolor. La mayoría de los estudios no informaron sobre los resultados secundarios de sueño, depresión o estado de ánimo, calidad de vida, satisfacción con el tratamiento o abandonos del estudio.

La BoNT/A no mejoró la intensidad del dolor del miembro fantasma durante los seis meses de seguimiento en comparación con la lidocaína/metilprednisolona.

En comparación con el placebo, la morfina (oral e intravenosa) fue eficaz para disminuir la intensidad del dolor a corto plazo y los eventos adversos comunicados fueron estreñimiento, sedación, cansancio, mareos, sudoración, dificultad para evacuar, vértigo, picor y problemas respiratorios.

Los antagonistas del receptor N-metil D-aspartato (NMDA), la ketamina (frente al placebo; frente a la calcitonina) y el dextrometorfano (frente al placebo), pero no la memantina, tuvieron efectos analgésicos. Los eventos adversos de la ketamina fueron más graves que los del placebo y la calcitonina e incluyeron pérdida de conciencia, sedación, alucinaciones, deficiencia de audición y de posición y falta de sobriedad.

Los resultados de la gabapentina en cuanto al alivio del dolor fueron contradictorios, pero la combinación de los resultados favoreció al grupo de tratamiento (gabapentina) sobre el grupo de control (placebo) (diferencia de medias -1,16; intervalo de confianza del 95%: -1,94 a -0,38; 2 estudios). Sin embargo, la gabapentina no mejoró la función, la puntuación de depresión ni la calidad del sueño. Los eventos adversos presentados fueron somnolencia, mareos, cefalea y náuseas.

En comparación con un control activo de mesilato de benztropina, la amitriptilina no fue eficaz en el DMF, siendo la sequedad de boca y los mareos los eventos adversos más frecuentes según un estudio.

Los resultados para la calcitonina (versus placebo; versus ketamina) y los anestésicos locales (versus placebo) fueron variables. Los eventos adversos de la calcitonina fueron cefalea, vértigo, somnolencia, náuseas, vómitos y sofocos de calor y frío. La mayoría de los estudios estaban limitados por el pequeño tamaño de sus muestras.

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con [email protected].

miembro fantasma en la amputación

Síndrome del Miembro Fantasma

(seudodolor; seudomiembro; dolor neuropático).

por Dianne Scheinberg, MS, RD, LDN

El síndrome del miembro fantasma es la percepción de sensaciones que generalmente incluyen el dolor en un miembro amputado. Los pacientes con esta condición experimentan el miembro como si aún estuviera unido a su cuerpo ya que el cerebro continúa recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos desde el miembro perdido.

Sistema Nervioso

Se desconoce la causa exacta del síndrome del miembro fantasma. Se presume que laS sensaciones se deben al intento del cerebro por reorganizar la información sensorial que sigue a la amputación. Esencialmente, el cerebro debe "renovar los cables por sí mismo" para ajustarse al cambio del cuerpo.

Los siguientes factores incrementan las probabilidades de desarrollar el síndrome del miembro fantasma:

  • Dolor previo a la amputación. Si tenía dolor en el miembro antes de que fuera amputado, es más probable que un paciente experimente dolor fantasma posteriormente.
  • Coágulo sanguíneo en el miembro amputado.
  • Infección en el miembro antes de la amputación.
  • Daño previo en la médula espinal o en los nervios periféricos que abastecían al miembro afectado.
  • Mayor frecuencia en adultos que en niños.

Los síntomas ocurren en las personas a las que se les ha amputado un miembro y a las que nacieron sin un miembro. Los síntomas se perciben en un miembro que no existe.

  • Dolor (por mucho lo más común)
  • Sensación de un artículo de ropa o joyería
  • Sensación de que el miembro aún está unido y funcionando normalmente

Después de una amputación, es importante decirle a su médico si experimenta dolor u otras sensaciones. El tratamiento más temprano por lo general mejora las probabilidades de éxito.

No hay prueba médica para diagnosticar el dolor fantasma. Su médico tomará un historial clínico, le hará un examen físico y en especial querrá saber acerca de las señales, síntomas y circunstancias que ocurrieron antes y después de la amputación del miembro.

Afortunadamente, la mayoría de los casos de dolor fantasma después de una amputación son breves y poco frecuentes. Para los pacientes que padecen dolor persistente, el tratamiento puede ser desafiante.

Medicamentos

  • Antidepresivos: por lo general, tratan la depresión pero podrían ser útiles para el dolor del miembro fantasma en dosis menores.
  • Anticonvulsivos: por lo general, controlan las convulsiones pero también podrían ser útiles en estos casos.
  • Clorpromacina: por lo general, trata la esquizofrenia pero también podría ser útil en estos casos.
  • Opioides: son analgésicos poderosos (por ejemplo, morfina).
  • Clonidina: por lo general, trata la hipertensión arterial pero es útil para el dolor generado en el cerebro.
  • Baclofleno: miorrelajante que se utiliza para tratar el dolor de las lesiones nerviosas.

Estimulación nerviosa eléctrica

  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): se envía una pequeña corriente eléctrica a través de la piel hacia los puntos de la vía nerviosa
  • Estimulación magnética transcraneal: es un procedimiento experimental que implica un pulso magnético fuerte enviado desde el cuero cabelludo hacia el interior del cerebro (únicamente brinda un alivio temporal)
  • Estimulación de la médula espinal: se inserta un electrodo y se suministra una pequeña corriente eléctrica hacia la médula espinal para aliviar el dolor

Otros enfoques

  • Simpatectomía regional: un procedimiento quirúrgico que interrumpe los nervios seleccionados cerca de la médula espinal que afectan la percepción del dolor localizado
  • Técnicas de meditación y relajación
  • Biorregulación
  • Hacer ejercicio

Para ayudar a reducir sus probabilidades de contraer el síndrome del miembro fantasma, algunas personas creen que administrar medicamentos para el dolor al momento de la amputación puede prevenir el dolor persistente posteriormente. La efectividad de este enfoque aún tiene que confirmarse.

Amputee Coalition of America

http://www.amputee-coalition.org

National Institute of Neurological Disorders and Stroke

http://www.ninds.nih.gov

Canadian resources:

http://www.amputee.ca

The War Amps of Canada

http://www.waramps.ca

References:

Casale R, Alaa L, et al. Phantom limb related phenomena and their rehabilitation after lower limb amputation. Eur J Phys Rehabil Med. 2009;45(4):559-566.

Chahine L, Kanazi G, et al. Phantom limb syndrome: A review. Middle East J Anesthesiol. 2007;19(2):345-355.

Flor H, Nikolajsen L, et al. Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nature Reviews Neuroscience. 2006;7:873-881.

Foell J, Bekrater-Bodmann R, et al. Phantom limb pain after lower limb trauma: origins and treatments. Int J Low Extrem Wounds. 2011;10(4):224-235.

Peripheral neuropathy. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed. Updated April 15, 2014. Accessed December 5, 2014.

Resources for pain management. Amputee Coalition website. Available at: http://www.amputee-coalition.org/limb-loss-resource-center/resources-for-pain-management/index.html. Accessed December 5, 2014.

Rothgangel AS, Braun SM, et al. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. 2011;34(1):1-13.

Weeks SR, Anderson-Barnes VC, et al. Phantom limb pain: Theories and therapies. 2010;16(5):277-286.

Wolff A, Vanduynhoven E, et al. 21. Phantom pain. Pain Pract. 2011;11(4):403-413.

Última revisión November 2015 por Michael Woods, MD

La información aquí suministrada complementa la atención recibida por su médico. De ninguna forma intenta sustituir el consejo de un professional medico. LLAME A SU MEDICO DE INMEDIATO SI PIENSA QUE PODRIA TENER UNA EMERGENCIA. Siempre busque consejo médico antes de comenzar un nuevo tratamiento o si tiene preguntas sobre una condición médica.

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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

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  • Síndrome de miembro fantasma

Se denomina Síndrome de miembro fantasma al cuadro de sensaciones, dolor, picor, disestesias, sensación térmica, que sienten algunas personas en un miembro amputado, que persiste pese a no tenerlo.

Es un cuadro complejo que refieren casi dos tercios de las personas amputadas. El dolor es intenso y la sensación se hace tan insoportable que muchos de los pacientes piensan en el suicidio ante la terrible experiencia.

Síndrome de miembro fantasma

Su fisiopatología se basa en la persistencia de áreas cerebrales dedicadas a ese miembro que no reciben la respuesta del miembro y generan una descarga espontanea que contamina otras percepciones y se cronifica. Es decir, la patología del miembro fantasma no radica en los nervios periféricos del miembro afectado sino en su proyección cortical. De aquí, que las medidas periféricas, sobre nervios o muñones no generen la eficacia deseada (mucho menos los tratamientos quirúrgicos, neurolíticos usados en el pasado. El problema depende de la plasticidad neuronal y la solución debe plantearse en esos términos.

Aunque el concepto de fantasmas sensoriales ha sido atribuido a Ambroise Paré en el siglo XVI, fue un médico norteamericano llamado Silas Weir Mitchel quien realizó la primera descripción científica rigurosa.

Weir Mitchell ejercía la medicina, en el Hospital Lane, en Filadelfia y se le considera el fundador de la Neurologia americana, con más de ciento cincuenta publicaciones, muchas de ellas basadas en lo que vió en los soldados heridos de la Guerra Civil norteamericana.

Después de la batalla de Gettysburg, muchos excombatientes fueron llevados a Mitchell para su tratamiento. Aquel hospital de Filadelfia, recibió tantos amputados, que los soldados le llamaban coloquialmente "Hospital del Muñón". Las descripciones de los pacientes tras las amputaciones no eran nuevas, sin embargo, Mitchell anotó que de 90 amputados que había tratado, 86 habían desarrollado "fantasmas sensoriales" tras la amputación de un miembro. Describió múltiples variantes de las sensaciones muchas de ellas complejas de los pacientes, asociadas a dolor y otras solo de percepción anómala, pero continua de la presencia del miembro, encogido, caliente , incomodo.

Síndrome de miembro fantasma

Mitchell describía: " Solo un 5% de los hombres que sufrieron una amputación nunca tuvieron la sensación de que esa parte de su cuerpo estaba todavía presente. Del resto, hubo unos pocos que al cierto tiempo llegaron a olvidar el miembro perdido, mientras que el resto mantenía una sensación de su existencia que era más vívida, definida e intrusiva que la de su miembro adjunto realmente vivo".

El interés de Mitchell por los amputados quizá dependiera de su relación con otro testigo de la guerra. Se llamaba Walt Whitman. En el invierno de 1862, en el momento más sangriento de la Guerra, Whitman viajó a Virginia en busca de su hermano que había sido herido en la batalla de Fredericksburg. Pasó tres años colaborando en la asistencia de los heridos, cosiendo heridas, alimentándoles y consolándoles o acompañándoles con la lectura de sus poesías.

Whitman comentaba como algunos soldados hablaban de los fantasmas de su propia carne que les perseguían volviendo de la muerte para tormentarles

Weir Mitchell y Whitman se conocieron entablaron amistad y mantuvieron relación durante casi toda la vida. No podemos afirmar su esta relación tuvo que ver con la descripción de los cuadros de miembro fantasma aunque en composiciones como Top Drums se describe el horror de aquellos hechos.

Pese a todo, años antes, Herman Melville escribió su gran obra, Moby-Dick. Al capitan Ahab, le faltaba una pierna, que precisamente se había comido la ballena blanca.

Moby_Dick_Capitán Ahab

En el capítulo 108, Ahab llama al carpintero del barco para que le haga una nueva pierna ortopédica y describe que todavía siente su pierna amputada " invisibly and uninterpenetratingly ". Su pierna amputada es como un " falsario, un maniquí ". Ahab le espeta " Mira, pon tu pierna viva aquí en el lugar donde estaba la mía; así, ahora, hay solo una pierna clara para el ojo, pero hay dos para el alma ". Actualmente, se enseña a la gente a recondicionar el cerebro usando un juego de espejos.

Los pacientes ponen a un lado su miembro normal y en el espejo ven el reflejo del miembro existente como si fuera el miembro perdido, como si hubiera vuelto, entonces les pide que piensen que ordenan un movimiento a su miembro desaparecido y que ejecuten lo mismo en su miembro sano.

Nuestra paciente amparo tenía 56 años cuando sufrió la amputación del brazo derecho en un accidente de tráfico. Múltiples operaciones reconstructivas después y tras ocho años de evolución acudió a nuestra unidad del dolor. Ya había recibido tratamiento para el dolor y su muñón había sido revisado dos veces por los cirujanos. Comenzamos tratamiento con gabapentina y amitriptilina sin obtener resultado pese a usar dosis de hasta 1800 de gabapentina y 75 de amitriptilina.

Decidimos iniciar un ciclo de anestésicos locales intravenosos que condujo a un alivio notable a partir de la séptima sesión 7mg kilo de lidocaína, completamos el ciclo hasta diez sesiones y mantuvimos la gabapentina a 1800 al dia.

Una reaparición de síntomas nos hizo introducir la oxicodona a dosis de 20 mg cada 12h.

Tres semanas después pasamos a 40 cada 12h controlándose el cuadro y manteniéndose sin dolor desde entonces hasta la fecha tres años después.

El dolor y sobre todo la sensación no ha desaparecido del todo, pese a la terapia de condicionamiento sensorial con espejos y la oxicodona, pero el cuadro se hizo tolerable mejorando su calidad de vida y su autoestima.

Gracias por su comentario Joan.

Para el reacondicionamiento del miembro fantasma podría probar bloqueos analgésicos con radiofrecuencia o el uso de toxina botulínica, si es que no ha empleado ya estos procedimientos.

El descanso y la analgesia durante el sueño para nosotros son objetivo esencial que se podría reforzar ese tratamiento. Consulte con sus médicos.

Gracias por su comentario Luciana.

Busque ayuda en una Unidad del dolor; sea con medicamentos, sea con bloqueos, creo que podemos mejorar su vida.

Gracias por su comentario Juan Carlos.

Lamento que su experiencia hasta ahora haya sido tan desalentadora, pero le animo a buscar alternativas con sistemas, medicamentos o procedimientos que faciliten la neuromodulación. Consulte con la Unidad del Dolor de su confianza.

Gracias por su comentario Santiago.

El síndrome del miembro fantasma se suele aplicar a amputaciones u operaciones en las que se produce un daño de la estructura en el momento de la misma sin haber tomado la precaución de un bloqueo analgésico suficiente.

Su caso se presenta en ese sentido atípico, yo consultaría con el urólogo por si se pudiera haber afectado la inervación del primer testículo al intervenir el segundo generando una lesión referida al primero pero de aparición reciente.

La vecindad de ambas estructuras podría justificar esta posible afectación accidental.

Gracias por su comentario Susana.

Como hemos comentado en alguno de los blogs sobre dolor que venimos publicando, cuando se amputa un miembro la conexión del miembro desde donde ha sido amputado hasta el sistema nervioso persiste y deja una especie de circuito eléctrico defectivo que necesita ser apagado también; si no, puede quedar parte de la información de forma errónea en un bucle que no se resuelve.

Consulte con expertos en neuro modulación que le orientarán sobre este particular, sea con medicación o con tratamientos de dolor intervencionistas.

Gracias por su comentario Sonia.

Por lo que comenta la paciente fue intervenida y desde entonces comenzó a tener este problema. Parece una alteración en la sensibilidad quizá relacionada con la manipulación quirúrgica, por lo que el cauce normal sería consultar en primer lugar a los cirujanos que le hicieron la intervención, y a continuación a expertos en patología nerviosa, como neurólogos o expertos en tratamiento del dolor neuropático

Existen preparados tópicos con efecto frío, medicamentos con efecto anestésico en la zona y también medicamentos para utilizar por boca, pero esto debe consultarlo con especialistas de su confianza.

Gracias por su comentario Norman.

Sería muy conveniente que le evaluarán en un centro especializado

El dolor como otros problemas en la vida afecta a todo el mundo y todo el mundo tiene opinión, pero que sean capaces de resolverlo son muchos menos.

Si la medicación no le está dando resultado utilice estrategias de neuro modulación, la radiofrecuencia o la neuro estimulación pueden ser buenas alternativas. Consulte con una Unidad de tratamiento del dolor.

Gracias por su amable comentario, celebro que le haya resultado de utilidad.

Gracias por su comentario Aintzane.

Para poder contestar a su pregunta habría que hacerle una exploración y una historia clínica, solicite cita con nuestra Unidad del Dolor.

Gracias por su comentario María del Mar.

Cuando se realiza una reducción de pecho siempre se produce una modificación en las estructuras en las que es necesario un tiempo de adaptación. Aunque está escrita la aparición de cuadros de dolor neuropático tras cirugía de mama es conveniente darle un tiempo.

No sería incorrecto iniciar un tratamiento neuro modulador con medicamentos del tipo Pregabalina si persisten esos síntomas.

Consulte con sus médicos, un saludo.

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

Dr. Alfonso Vidal Marcos

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Síndrome del miembro fantasma: una sensación extraña para quienes han sufrido una amputación

El síndrome del miembro fantasma no genera dolor físico, pero sí puede causar malestar emocional.

amputación

Crédito: Shutterstock

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Por   La Opinión

Después de una amputación , lo normal es dejar de sentir por completo la existencia del miembro que fue removido del cuerpo, sin embargo, esto no siempre es así. ¿Cómo es sentir algo que no está allí? A continuación presentamos más detalles en torno al síndrome del miembro fantasma .

¿Qué es el síndrome del miembro fantasma?

Mayo Clinic indica que el síndrome del miembro fantasma es la sensación de que un miembro amputado seguía en su sitio . Anteriormente, los especialistas consideraban que este era un problema psicológico propio de la amputación, pero se ha descubierto que no es así.

Los síntomas que caracterizan el síndrome del miembro fantasma se originan en la médula espinal y el cerebro. A diferencia del dolor fantasma, el síndrome del miembro fantasma es completamente indoloro.

Causas del síndrome del miembro fantasma

El síndrome del miembro fantasma no tiene una causa específica identificada . A pesar de que se sabe que su punto de partida es el cerebro, no se sabe qué factor o acción desencadena la condición.

Una propuesta común es que el cerebro intenta reorganizar toda la información sensorial posterior a la amputación, lo que ocurriría porque el cerebro continúa recibiendo señales de los nervios que el cuerpo anteriormente poseía.

Consecuencias del síndrome del miembro fantasma

miembro fantasma en la amputación

El síndrome del miembro fantasma no genera dolor alguno en el paciente, pero sí es origen de severos malestares emocionales porque tiene un impacto psicológico capaz de incidir negativamente en las acciones y comportamientos de la persona.

Las sensaciones asociadas con el síndrome del miembro fantasma son susceptibles a desaparecer con el tiempo en determinados casos, pero otros ameritan un trabajo psicológico y terapéutico importante para que la persona retome la normalidad en su vida.

La incidencia del síndrome del miembro fantasma en la salud mental del paciente es innegable, por lo que la recomendación general es consultar los servicios de psicología necesarios para el correcto abordaje de la enfermedad.

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En qué consiste el síndrome del miembro fantasma

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miembro fantasma en la amputación

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miembro fantasma en la amputación

Imagen de Freepik

En el ámbito de la psiquiatría y la psicología, existen diversas condiciones que merecen nuestra atención y comprensión. Una de estas condiciones es el “ Síndrome del Miembro Fantasma “. En este artículo, exploraremos en profundidad qué es el síndrome del miembro fantasma y qué dice la ciencia de este conocido fenómeno.

¿Qué es el síndrome del miembro fantasma?

El síndrome del miembro fantasma es un trastorno neuropsicológico que afecta a personas que han experimentado la amputación de una extremidad, como un brazo o una pierna. A pesar de la pérdida física, quienes padecen este síndrome experimentan sensaciones intensas y vívidas en la extremidad amputada, como si todavía estuviera presente . Estas sensaciones suelen incluir dolor, comezón, calor o incluso la sensación de movimiento en la extremidad que ya no existe. Es un fenómeno intrigante que plantea numerosas preguntas.

Las causas del síndrome del miembro fantasma

El síndrome del miembro fantasma es un trastorno que continúa siendo profundamente analizado y estudiado. Aunque no se ha llegado a una comprensión completa de sus causas, se cree que tiene una base neurológica y psicológica . La neuroplasticidad, que es la capacidad del cerebro para reorganizarse, juega un papel importante en este síndrome. Después de una amputación, el cerebro puede seguir enviando señales a la extremidad ausente , lo que provoca las sensaciones del miembro fantasma.

Desde una perspectiva psicológica, las experiencias traumáticas asociadas con la amputación, como accidentes graves o lesiones, también pueden contribuir al desarrollo de este síndrome. La carga emocional que rodea la pérdida de una extremidad puede manifestarse a través de las sensaciones del miembro fantasma.

Incidencia y tratamientos disponibles

Algunos estudios señalan que entre el 50 y el 85% de los pacientes amputados experimentan el síndrome del miembro fantasma. La terapia psicológica puede ayudar enormemente a estas personas a la hora de aprender a adaptarse a la nueva realidad que están viviendo, al igual que puede ser de utilidad para reprocesar e integrar la experiencia traumática de haber vivido una amputación. En fisioterapia, además, existen interesantes terapias como la terapia en espejo, en la que el profesional coloca un espejo de forma que ópticamente puede parecer que el miembro amputado se ha regenerado. A partir de ahí, existen muchos ejercicios que los profesionales de la fisioterapia ponen en marcha para ayudar a la persona con el dolor y las sensaciones desagradables asociadas al miembro fantasma.

miembro fantasma en la amputación

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El síndrome del miembro fantasma

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miembro fantasma en la amputación

Síndrome del miembro fantasma: ¿Qué es? 

miembro fantasma en la amputación

Este término puede que lo hayamos escuchado más de una vez. Y, es que, el síndrome del miembro fantasma es ampliamente estudiado desde diversos campos, entre ellos la medición y psicología. Pero ¿Qué es exactamente el síndrome del miembro fantasma? ¿Cómo una persona a la que se le ha amputado una pierna, por ejemplo, sigue sintiendo que le pica? o ¿Es posible que llegue hasta a experimentar dolor?

¿Qué es la sensación del miembro fantasma?

Indaguemos en el concepto.

Como su propio nombre indica, la sensación del miembro fantasma se refiere a la “ausencia” de un miembro corporal del cual el cerebro sigue recibiendo estímulos. Este término fue atribuido a un cirujano militar llamado Ambroise Paré, en el siglo XV.

síndrome miembro fantasma psicologia

Sin embargo, fue casi trescientos años después cuando otro médico norteamericano, llamado Silas Weir Mitchel, acuñó el término “dolor del miembro fantasma” y lo describió de forma exhaustiva. Mitchel, considerado como el fundador de la Neurología americana, ejercía la medicina en Filadelfia cuando empezó a interesarse por este fenómeno.

Refería que solo el 5% de los hombres que habían sufrido una amputación nunca experimentaron la sensación de que el miembro seguía presente. El resto afirmaba que esa parte de su cuerpo seguía ahí. Más presente que incluso otras partes y llegando incluso a experimentar dolor o sensaciones de calor. 

Años antes, esto ya aparecía en la literatura descrito por Herman Melville. Autor de una obra (que seguro conocemos) en la que al capitán Ahab perdió la pierna por una ballena blanca, Moby Dick (1851). De hecho, en uno de sus capítulos aludía a que su pierna era como un maniquí, invisible pero que él sentía desde el alma.

Diferentes conceptos del síndrome del miembro fantasma

Es importante diferenciar algunos conceptos de este cuadro:

  • Sensación del miembro fantasma : Se refiere a la experiencia del miembro amputado en relación a sus características espaciales o esquema mental corporal. No es una experiencia de carácter doloroso y aparece en el 90-100% de los casos tras la operación.
  • Dolor del miembro fantasma : Percepción de índole dolorosa en la porción amputada. Aproximadamente, se estima que un 80% de las personas que han sufrido una amputación lo experimentan, disminuyendo a lo largo de los meses. Suele manifestarse mayor dolor cuanto más proximal es la amputación o tras un mal control analgésico.
  • Dolor del muñón o dolor de la extremidad residual : Sensación dolorosa que la persona manifiesta en la parte existente de la extremidad amputada. A pesar de su similitud con el concepto anterior, esta puede deberse a una mala colocación de la prótesis, neuromas o insuficiencias vasculares (Olarra y Longarela, 2007).

Todo el conjunto de sensaciones relacionadas con la percepción sensorial del miembro se amparan bajo el concepto de síndrome del miembro fantasma .

¿Por qué ocurre el síndrome del miembro fantasma?

A pesar de que el trasfondo del síndrome del miembro fantasma no se conoce en su totalidad, el fenómeno está relacionado con factores tanto centrales como periféricos. Asimismo, todo lo que engloba la psicología en el síndrome del miembro fantasma es influyente en su evolución.

Factores centrales y periféricos

Fotos de stock gratuitas de adentro, amputado, brazo protésico

En cuanto a los factores periféricos , esta sensación se determinaría por la tensión muscular del miembro. Santiago Ramón y Cajal, en 1928, describió que cuando un nervio intenta crecer pero no lo hace en la dirección correcta, se acaba creando una especie de ovillo sobre sí mismo. A esto lo denominaría neuroma y ocurre en mayor medida tras el corte de un nervio. 

El neuroma emite descargas nerviosas que son recibidas por el cerebro y la médula espinal sin ningún desencadenante específico. Esta hiperactividad neuronal periférica tiene consecuencias en la corteza cerebral, donde se encontraría el verdadero problema de la sensación fantasma (Flor y Birbaumer, 2001).

En cuanto a los factores centrales , las teorías determinan que, ante la ausencia de estímulos aferentes tras la pérdida de un miembro, el córtex somatosensorial sigue funcionando. De este modo, genera las respuestas que se emitirían si este estuviera presente.

Síndrome del miembro fantasma según V. S. Ramachandran

Relacionado con tales hipótesis, en el libro Lo que el cerebro nos dice : los misterios de la mente humana al descubierto  ( The Tell-Tale Brain: A Neuroscientist’s Quest for What Makes Us Human , 2010 en inglés) se encuentran las propuestas de V. S. Ramachandran . Este investigador determina que dicha zona sin miembro demanda nuevas conexiones que son cubiertas por zonas adyacentes.

Es decir, tenemos una especie de mapa cerebral donde, por ejemplo, si un área de la cara se ocupara del área de la mano que ha sido amputada, podríamos prever que al tocar la cara se activarían sensaciones que tuvieran que ver con el área de la mano. Esto generaría dolor dada la incongruencia y reorganización cortical. 

Ramachandran probó su teoría en pacientes y observó que, por ejemplo, al tocar parte de la cara del mismo lado del cuerpo donde faltaba el miembro, el paciente refirió que sentía tal sensación en la parte amputada. Por ende, el dolor del miembro fantasma se origina en el cerebro . En este punto, no solo entraría la parte médica, sino también la psicología en el síndrome del miembro fantasma.

¿Cuál es el tratamiento?

A pesar de que con el paso del tiempo la sensación del miembro fantasma tiende a decrecer, se han observado casos en los que, o bien persiste durante años o aparece de manera intermitente. El tratamiento tiene una vertiente de carácter farmacológico (analgésicos) y otra no farmacológica que incluye técnicas de fisioterapia o estimulación eléctrica nerviosa transcutánea. Con esto, una de las técnicas más destacadas es el tratamiento espejo .

El tratamiento del espejo

Ramachandran, en la década de los 90, utilizó esta técnica con el fin de reducir el dolor en aquellas personas que lo padecían tras haber perdido un miembro del cuerpo. Fue más adelante, cuando se describió que ese alivio tras realizar dicha terapia proviene de las llamadas “ neuronas espejo ” en el hemisferio cerebral contralateral del miembro amputado (Uricoechea et al., 2016). 

Mujer A Punto De Pisar El Espejo En El Suelo

La persona ha de colocar el miembro sano dentro de una caja que contiene un espejo, de modo que observe el reflejo de la pierna, por ejemplo, de forma íntegra mientras realiza los diferentes ejercicios. Según Ramachandran, los ejercicios han de repetirse de cinco a diez minutos durante unas tres semanas, llegando a generar un sobre-aprendizaje, fruto de la neuroplasticidad cerebral. 

El tratamiento corrige el conflicto entre los estímulos propioceptivos y visuales que se transmiten como señales al sistema nervioso central. Se produce así una reorganización en la corteza somatosensorial (González García et al., 2013).

Es decir, cuando la persona ve que la zona en la que el miembro está ausente es ocupada por el reflejo de la parte sana parecerá que el miembro amputado está presente, lo que llamaríamos una “ ilu sió n óptica ”. La hipótesis planteada formula que uno sabe que lo que está ocurriendo es una ilusión y su miembro sigue ausente.

Ramachandran sugiere que cuando la zona del lóbulo parietal contralateral al miembro amputado recibe mensajes incongruentes (como son aquellos que informan que la parte ausente está presente y moviéndose), el cerebro soluciona dicho conflicto descartando dichos mensajes que provienen del miembro fantasma. Por ende, aquella información referente a este sería borrada de la memoria , incluyendo el dolor (Mas Esquerdo, et al., 2013) .

El síndrome del miembro fantasma es frecuente tras la amputación de un miembro, por lo que debe abordarse mediante programas de rehabilitación. Ahora, aunque ha sido, y es, un fenómeno muy estudiado en diferentes campos, el síndrome del miembro fantasma despierta mucha curiosidad desde la psicología.

A pesar de ello, por ahora no se tienen datos concluyentes sobre su tratamiento. Una técnica analgésica ampliamente utilizada es la técnica del espejo propuesta por Ramachandran. Sin embargo, a pesar de su demostrada utilidad todavía queda preguntarse si influyen otros factores desconocidos.

Referencias bibliográficas

  • Flor, H., Birbaumer, N. y Sherman, R. A. (2001). Dolor de miembro fantasma. Revista de la Sociedad Española del Dolor , 8 (5), 327-331.
  • González García, P., Manzano Hernández, M. P., Muñoz Tomás, M. T., Martín Hernández, C. y Forcano García, M. (2013). Síndrome del miembro fantasma: aproximación terapéutica mediante el tratamiento espejo. Experiencia de un Servicio de Geriatría. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 48 (4), 198-201. https://doi.org/10.1016/j.regg.2012.11.001
  • Mas Esquerdo, J., Maruenda Fernández, R. y Robles Sánchez, J. I. (2013) . Tratamiento neuropsicológico de «dolor de miembro fantasma»: a propósito de un caso. Sanidad Militar, 69 (3), 195-202. https://doi.org/10.4321/S1887-85712013000300006
  • Olarra, J. y Longarela, A. (2007). Sensación de miembro fantasma y dolor de miembro residual tras 50 años de la amputación. Revista de la Sociedad Española del Dolor ,  14 (6), 428-431. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1134-80462007000600005
  • Pellicer, F. (2002). Cuando la conciencia corporal se enferma. Elementos: Ciencia y Cultura,   9 (46), 3-8. http://repositorio.inprf.gob.mx/handle/123456789/4463
  • Uricoechea, P. R., Toledo, S. R., Rico, S. C., Valencia, M. F., Mejía, D. R. y Velázquez, J. M. (2016) . Terapia en espejo para el tratamiento de dolor de miembro fantasma crónico en pacientes amputados. Revista Mexicana Médica Física Rehabilitación , 28 (3-4), 49-53. http://www.npr.org/2011/02/14/133026897/v-s-ramachandrans-tales-of-the-tell-tale-brain

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Elena Flores García

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Versión impresa  issn 1887-8571, sanid. mil. vol.69 no.3 madrid jul./sep. 2013, https://dx.doi.org/10.4321/s1887-85712013000300006 .

COMUNICACIÓN BREVE

Tratamiento neuropsicológico de "dolor de miembro fantasma" a propósito de un caso

Neurpsychological treatment of phantom limb pain: a case report

Mas Esquerdo, J. 1 ; Maruenda Fernández, R. 2 y Robles Sánchez, J.I. 3

1 Cap. Psicólogo. Servicio de Psicología Clínica 2 Médico Residente de 4 o curso. Servicio de Rehabilitación 3 Cte. Psicólogo. Servicio de Psicología Clínica Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

En el presente artículo, presentamos un caso de tratamiento de dolor de miembro fantasma en una soldado de las Fuerzas Armadas Españolas, que sufrió amputación de miembro inferior derecho tras la explosión de un artefacto explosivo. La paciente refiere dolor en el muñón, así como en el dorso y la planta del pie amputado. Describe el dolor de miembro fantasma (DMF) con una intensidad de 5-6/10 en una Escala de Valoración Analógica (EVA). Se practicó el tratamiento para el DMF propuesto por Ramachandran mediante la Técnica del Espejo. Se realizaron 30 sesiones, de 20-30 minutos, midiendo la intensidad del DMF al inicio y final de cada sesión mediante EVA. Al alta, y tras 4 meses de tratamiento, la paciente informa de una intensidad de dolor inferior a 1. Se concluye la eficacia de esta técnica y el inconveniente de la posible reexperimentación del trauma a través de la imagen especular que simula al miembro amputado. Asimismo, también se constata la influencia de aspectos emocionales como factores moduladores de la experiencia dolorosa. El caso descrito pone de manifiesto el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora. Por último, necesitamos seguir investigando en el ámbito de la asistencia sanitaria militar operativa para poder ofrecer tratamientos eficaces en este tipo de patologías, tan frecuentes en los escenarios bélicos actuales.

Palabras clave: Neuropsicología, Dolor miembro fantasma, Terapia del espejo, Amputación.

In this paper we present a case of treatment of phantom limb pain suffered by a soldier of the Spanish Armed Forces, who underwent right lower-limb amputation following the explosion of an explosive device. The patient reports stump pain, as well as pain in the top and sole of the amputated foot. She describes phantom limb pain (PLP) with an intensity level of 5-6/10 on a Visual Analogue Scale (VAS). The treatment for PLP proposed by Ramachandran is given, using the Mirror Therapy. 30 sessions, of 20-30 minutes each, are carried out, measuring PLP intensity at the beginning and at the end of each session using a VAS. Upon discharge, and after 4 months of treatment, the patient reports a pain intensity score below 1. The effectiveness of this technique is thus concluded, as well as the inconvenience of the possibility of re-experiencing the trauma through the mirror image that simulates the amputated limb. In addition, there is also evidence of the influence of emotional aspects as factors modulating the painful experience. The case described highlights the remarkable degree of plasticity of the adult brain, and the powerful interaction of the visual pathway on the sensory-motor pathway. Lastly, we need to continue further research in the field of operational military healthcare in order to provide effective treatments for this type of pathologies, which are so prevalent in the current theatres of war.

Key words: Neuropsychology, Limb phantom pain, Mirror therapy, Amputation.

Presentación del caso

Mujer de 25 años, militar del E.T., destacada en Afganistán, que en el mes de junio de 2011 sufre amputación de pierna derecha y heridas de diversa consideración por la explosión de un artefacto al paso del vehículo del que era conductora.

Los hechos se desarrollan en el noroeste del país donde la paciente forma parte de un convoy militar. Al paso de su vehículo estalla un artefacto explosivo de gran potencia que levanta el vehículo blindado y causa heridas de diversa consideración a los cinco ocupantes del vehículo. Como resultado de la explosión sufre shock hemodinámico, lesiones catastróficas con amputación de miembro inferior derecho (MID) con diversas quemaduras en el miembro residual, fractura de extremidad proximal de cúbito derecho y reacción de estrés agudo.

La paciente es evacuada al ROLE-2, se realiza estabilización hemodinámica y amputación de emergencia con desarticulación de la rodilla ( Figura 1 ). Posteriormente es repatriada al Hospital Central de la Defensa (HCD) donde ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A su llegada la paciente presenta un nivel de amputación no funcional con pérdida de sustancia y deficiente cobertura dérmica, por lo que se realiza amputación transfemoral por encima del surco intercondíleo ( Figura 2 ). A los cinco días de la intervención la paciente refiere dolor en el muñón y raíz del MID, así como en el dorso y la planta del pie amputado. Tras interconsulta hospitalaria es valorada por el Servicio de Psicología Clínica. Describe el dolor de miembro fantasma con las siguientes características:

• Intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA): 5-6 sobre 10. • Cualidad: "como una corriente eléctrica". • Sensación: Espasmo. • Localización: en el puente del pie. • Vivencia: agobiante, angustioso, desesperante, constante.

miembro fantasma en la amputación

En la anamnesis de la paciente no constan antecedentes psicopatológicos significativos.

La valoración e intervención por parte del Servicio de Rehabilitación se ve dificultada por los problemas dérmicos del muñón. Las múltiples quemaduras en el miembro amputado requieren sucesivas curas por lo que se retrasa la protetización unos 3 meses. Aparece un cuadro ansioso-depresivo reactivo a la amputación, que requiere soporte farmacológico y psicológico.

Por parte del Servicio de Rehabilitación se realizan ejercicios de potenciación muscular de miembros superiores e inferiores, con potenciación de la musculatura pelvitrocantérea (para evitar el flexo de MID) y tratamiento electroterápico y manual del muñón. Finalmente comienza la protetización con prótesis exoesquelética, de encaje total, con rodilla C-leg y pie acumulador de energía C-walk, y se continúa entrenamiento y deambulación con prótesis hasta el día del alta hospitalaria unos 6 meses después de su ingreso.

Introducción al concepto: dolor, miembro fantasma, dolor de miembro fantasma

Ambroise Paré, cirujano militar francés, fue quien describió por primera vez el dolor de miembro fantasma. Sin embargo, fue Silas Weir Mitchell, neurólogo norteamericano, quien acuñó el término "miembro fantasma" (MF) para describir las sensaciones que referían los heridos sometidos a amputaciones de extremidades en la Guerra de Secesión de los Estados Unidos de América 1 .

Actualmente, la clasificación de las sensaciones que aparecen tras la amputación de una extremidad 2 , distingue entre:

- Dolor en el muñón: La sensación dolorosa localizada en el muñón que persiste más allá de periodo de cicatrización. Esta se cree que es debido a problemas estructurales del muñón y/o su prótesis, o a dolor por la desaferentización del nervio. En este caso el dolor se localiza en el muñón mismo. - Sensación de miembro fantasma: Las sensaciones no dolorosas percibidas en una extremidad después de que ésta ha sido amputada. La propiedad más sobresaliente de miembro fantasma es el hormigueo 2 . - Dolor de miembro fantasma: La sensación dolorosa localizada en una extremidad después de que ésta ha sido amputada. Esta no corresponde al dolor localizado en el muñón ni al dolor de la cicatriz.

Aunque los datos varían, la sensación de miembro fantasma aparece entre el 70%-100% de los amputados, y el dolor de miembro fantasma entre el 60%-85% de estos casos 3-8 .

Se ha demostrado la relación directa de su incidencia con distintos parámetros como son: la severidad de la lesión inicial, la duración e intensidad del dolor previos a la amputación, la edad del paciente, siendo muy poco prevalente en los niños menores de 6 años 1,9 . En el postoperatorio es difícil decir si un paciente presenta dolor postoperatorio, dolor del muñón o el inicio temprano de dolor de miembro fantasma 1,10 .

Aunque el origen es orgánico 11 , los factores psicológicos pueden exacerbar el dolor, de hecho se sabe que la percepción de la intensidad del dolor está estrechamente relacionada con los estados emocionales y niveles de ansiedad experimentados por el paciente a lo largo de su convalecencia 1,12,13 , y recíprocamente, el dolor crónico parece modificar la personalidad de los pacientes 14 .

Aunque se ha barajado la hipótesis de la existencia de factores psicopatológicos como predisponentes al DMF, diversos autores defienden que los amputados con DMF no son más neuróticos que la población general 10,14 .

Por último, también se informa de la reducción del DMF tras la implantación temprana de una prótesis 3 , sugiriendo que el contacto con esta produciría un mayor feedback del sistema propioceptivo.

Fisiopatología del dolor

Las sensaciones dolorosas son recogidas en los nociceptores de la piel, que conducen dicha información a través de fibras nerviosas A δ y C, que acceden a la Sustancia Gelatinosa de Rolando (SGR) del asta posterior de la médula espinal. Es en esta donde realizan las sinapsis con la segunda neurona que, cruzando hasta el haz espinotalámico lateral contralateral, ascienden realizando múltiples sinapsis en el tálamo, hasta la corteza cerebral somatosensorial, situada en el giro postcentral del lóbulo parietal.

La información sensitiva de cada región anatómica es transmitida a un área concreta de la corteza somatosensorial. La activación repetida de cada área acaba generando una memoria somatosensorial , según el esquema propuesto por Penfield 15 ( Figura 3 ).

miembro fantasma en la amputación

Fisiopatología del dolor del miembro fantasma

Los mecanismos subyacentes al DMF no se conocen en su totalidad pese a la amplia investigación desarrollada en esta área 16,17 . Las investigaciones señalan que son varios los factores implicados en la generación del DMF. Por lo general, se cree que el fenómeno se inicia por los cambios que surgen en la periferia y que alteran las entradas aferenciales que se reciben en la médula espinal y en el cerebro. Con bastante probabilidad, este se inicia periféricamente para después originarse una cascada de acontecimientos que se dirigen hacia estructuras más centrales y acaban implicando las estructuras cerebrales corticales. Esto provocaría una reorganización central y cambios que contribuyen al desarrollo del dolor fantasma. Las estructuras cerebrales pueden ser las responsables de las vívidas y complejas sensaciones que refieren algunas de las personas aquejadas de este dolor.

El desarrollo de modelos animales que imitan el dolor neuropático y las investigaciones en otras condiciones sobre el dolor neuropático, han contribuido de forma significativa a la comprensión del DMF. La lesión del nervio se sigue por una serie de cambios morfológicos, fisiológicos y químicos en los sistemas nerviosos periférico y central, y es probable que estos cambios tengan su papel en la inducción y el mantenimiento del DMF 18 .

Factores periféricos

Son varios los estudios clínicos que apoyan la hipótesis de que los mecanismos periféricos (sea en el muñón o en las partes centrales de las vías aferentes seccionadas), juegan un papel importante en el concepto del miembro fantasma. El DMF es significativamente más frecuente en aquellos amputados que llevan mucho tiempo con dolor que en aquellos otros sin dolor persistente 19 .

Tras un corte del nervio, se aprecia universalmente la formación de neuromas . Una característica frecuente asociada a la patología del muñón es la alteración de la sensibilidad en el mismo. En el periodo inmediatamente después de la amputación, la relación existente entre el dolor fantasma y los umbrales de dolor a la presión en el muñón son inversamente proporcionales 20 . Las sensaciones fantasmas pueden modularse con diversas manipulaciones sobre el muñón 21 . El golpeteo de los neuromas puede incrementar el dolor fantasma. Tras la anestesia local del muñón, se pueden abolir de forma temporal las sensaciones del miembro fantasma. Los cambios en el flujo sanguíneo, también pueden alterar la percepción del miembro fantasma.

Los neuromas muestran actividad evocada espontánea y anormal tras la estimulación mecánica o química. La actividad ectópica y el aumento espontáneo y provocado desde la periferia se asume que es el resultado de un aumento de la expresión de los canales de sodio. Tras la sección completa del nervio, también ocurren estos cambios en las células de los ganglios de las raíces dorsales (GRD). Los cuerpos celulares en los GRD muestran una actividad espontánea anormal y un aumento de la sensibilidad a la estimulación mecánica y neuroquímica. El sistema nervioso simpático puede jugar también un importante papel. De los estudios con animales se sabe que la aplicación de noradrenalina al muñón o la activación de las fibras simpáticas postganglionares, excita y sensibiliza a las fibras nerviosas dañadas pero no a las normales.

Las alteraciones en la inervación aferente al sistema nervioso central pueden surgir como resultado de:

- La descarga ectópica de los nervios aferentes en el lugar de la amputación y de todos los neuromas resultantes de los nervios dañados (esta descarga espontánea se ha ligado a una regulación al alza del voltaje de los canales de sodio en los nervios afectados); - El aumento de la sensibilidad de los neuromas a los estímulos mecánicos y químicos; - La descarga ectópica de las células de los ganglios de la raíz dorsal, ligados a la regulación al alza del voltaje de los canales de sodio; - La entrada aferente mantenida a nivel simpático desde el lugar de la amputación, secundaria al emparejamiento entre el sistema simpático y el sistema nervioso sensorial, similar al mecanismo que ocurre en el síndrome del dolor regional complejo.

Factores espinales

Las observaciones clínicas muestran que en la generación del DMF pueden estar implicados los factores medulares. Por ejemplo, el DMF puede aparecer o desaparecer después de una neoplasia en la médula espinal 22 . En informes de casos se ha sugerido que la analgesia espinal puede provocar dolor del miembro fantasma y que la analgesia epidural debería estar contraindicada en los amputados. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 17 pacientes con amputación previa del miembro inferior con 23 anestésicos epidurales, solo uno desarrolló el dolor del miembro fantasma 23 .

Se piensa que el incremento de estimulación desde los neuromas y desde las células GRD inducen cambios a largo plazo en las neuronas de proyección central en el cuerno dorsal, incluida la actividad neuronal espontánea, la inducción de genes tempranos inmediatos, el incremento de la actividad metabólica espinal y la expansión de los campos receptivos.

También puede estar presente otro tipo de reorganización y contribuir a la sensibilización central. La substancia P se expresa normalmente en pequeñas fibras aferentes que siguen a la lesión del nervio, la substancia P se puede expresar en las grandes fibras Aβ. Este interruptor fenotípico de las grandes fibras Aβ en las fibras nerviosas nocioceptivas puede ser una de las razones del porqué los estímulos no nocivos pueden ser percibidos como dolorosos. La farmacología de la sensibilización espinal incluye un aumento de la actividad en los sistemas operados por el N-metil-D-aspartato (NMDA), y muchos aspectos de la sensibilización central pueden reducirse por los antagonistas de los receptores NMDA. En los amputados humanos, el dolor evocado del muñón o dolor fantasma causado por la estimulación repetida del muñón puede reducirse por la ketamina, antagonista NMDA 24 .

Se han propuesto dos importantes mecanismos medulares para explicar el DMF:

- La reorganización anatómica que ocurre en la médula espinal después de la lesión periférica del nervio. Es decir, las fibras C desmielinizadas implicadas en la conducción del dolor, normalmente hacen sinapsis en la lámina 1 y 2 del cuerno dorsal. La lesión periférica del nervio puede conducir a la degeneración de estas fibras C desmielinizadas. Las grandes fibras mielinizadas Aβ, que están normalmente implicadas en el tacto, presión y propiocepción brotan de las conexiones de las láminas 3 y 4, dónde normalmente sinapsan, en la lámina 1 y 2, que estaban previamente ocupadas por las fibras C. Este brote dentro de las láminas superficiales puede contribuir al desarrollo del dolor del miembro fantasma, de este modo el estímulo que previamente no era doloroso puede experimentarse como doloroso. - La sensibilización central de las células dorsales del cuerno que sucede en respuesta al aumento del aluvión de estímulos dolorosos sobre el lugar de la amputación. Este estado de hiperexcitabilidad lleva al desarrollo de hiperalgesia, experimentando el paciente una exagerada respuesta a los estímulos nocivos. Los amino ácidos excitadores como el ácido glutámico y el ácido aspártico pueden estar implicados en este proceso de sensibilización, actuando a través de los receptores N-metil D-aspartato (NMDA). Pueden estar implicados otros receptores y neurotransmisorers como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Factores supraespinales

Si la amputación produce una cascada de eventos en la periferia y en la médula espinal, es razonable asumir que estos cambios se desplazarán, eventualmente, hacia estructuras más centrales y alterarán la actividad neuronal en las estructuras corticales y subcorticales. También el concepto de miembro fantasma, con sus complejas cualidades perceptivas y sus posibilidades de modificación por varios estímulos internos (la atención, la distracción o el estrés), muestran que la imagen fantasma es un producto del cerebro.

Los estudios realizados con magnetoelectroencefalografía, en humanos y primates, han demostrado la plasticidad funcional de la corteza somatosensorial primaria tras la amputación de miembros, al producirse la reorganización cortical. En los amputados de miembros superiores, el área de la corteza somatosensorial correspondiente a los miembros desaparecidos parece recibir información sensorial de otras áreas del cuerpo que se sinapsan con las áreas adyacentes de la corteza somatosensorial. El homúnculo de Penfield muestra que el área de la cara bordea el área de la mano. Con frecuencia, los amputados de los miembros superiores, cuando se golpean en el rostro, experimentan una sensación simultánea de tacto en la cara y sobre los dedos amputados. La velocidad con la que se suceden estos cambios tras la amputación sugiere que esta reorganización probablemente es el resultado del desenmascaramiento de sinapsis ocultas en la corteza somatosensorial, en lugar de cambios directamente anatómicos. El dolor del miembro fantasma puede surgir de los errores que ocurren en este proceso de "remapeo" cortical, conduciendo a la sobreamplificación del dolor experimentado. También puede haber errores en las modalidades señoriales, experimentando el tacto como dolor.

En estudios con primates, tras la rizotomía dorsal, se puede demostrar una disminución del umbral a la actividad evocada en el tálamo y en la corteza, y los monos adultos muestran reorganización cortical en la que la boca y la barbilla invaden las zonas correspondientes a la representación de los brazos y los dedos que han perdido su entrada aferente normal 25,26 .

Los estudios en humanos también han documentado la reorganización cortical tras la amputación, utilizando diferentes técnicas de imaginería cerebral. En una serie de estudios, Flor et al. 27,28 mostraron correlación entre el dolor fantasma y la cantidad de reorganización en la corteza somatosensorial. Birbaumer et al. 29 estudiaron el efecto de la anestesia regional sobre la reorganización cortical en los amputados de miembros superiores y encontraron que el blocaje del plexo braquial, abolía el dolor y la reorganización en tres de seis amputados. Huse et al. 30 mostraron en un pequeño grupo de amputados que, durante el tratamiento con morfina, se redujo el dolor y la reorganización cortical.

Los cambios son también observables a niveles más subcorticales. Usando técnicas de registro y estimulación neuronal, las neuronas talámicas que normalmente no responden a la estimulación en los amputados comienzan a responder y a mostrar mapas somatotópicos ampliados 31 . Además de la plasticidad funcional, también se producen alteraciones estructurales tras la amputación. Draganski et al. 32 han demostrado una disminución de la sustancia gris en el tálamo en 28 amputados. La disminución se relacionaba con espacio de tiempo tras la amputación y se explicó como un correlato estructural con la pérdida de las entradas aferenciales.

Por último citamos la propuesta de Ramachandran et al. 33 según la cual, la génesis del miembro fantasma se debe a la reorganización cortical de las áreas adyacentes a la representación del sitio desaferentado. En efecto, estos autores observaron que la estimulación de las áreas distantes en la somatotopía, pero cercanas en la representación cortical del homúnculo, puede activar el sitio cortical de la región desaferentada, y evocar las sensaciones del miembro fantasma. La representación corporal en la corteza somatosensorial obtenida por estimulación eléctrica muestra la cercanía de las siguientes áreas: mejilla-mano, genitales-pie, cuello-mamas ( Figura 3 ).

Tratamientos del dolor

Tratamiento farmacológico para el dolor del miembro fantasma

En el metanálisis realizado por Alviar et al. 34 sobre una revisión de 583 referencias/publicaciones, seleccionan 13 estudios que implican a un total de 255 participantes. Revisaron seis grupos de medicaciones, los antagonistas de los receptores NMDA, antidepresivos, anticonvulsionantes, anestésicos, opioides y calcitonina. Diez de los estudios eran de alta calidad, y los otros tres de calidad moderada, basados en los criterios de Jadad y Van Tulder. A causa de la amplia heterogeneidad en las intervenciones farmacéuticas, el resultado de las medidas, los análisis, el informe de los resultados, la duración del seguimiento y los diseños, no fue posible agrupar los resultados para la mayoría de las intervenciones. La morfina (administrada por vía oral o intravenosa) era efectiva en la disminución de la intensidad del dolor a corto plazo, pero se informaron de efectos secundarios: estreñimiento, sedación, cansancio, mareos, sudoración, dificultad para orinar, vértigo, prurito y problemas respiratorios. Los antagonistas de los receptores NMDA, la ketamina y dextrometorfan, tenían efectos analgésicos. Los efectos adversos de la ketamina fueron más graves e incluían la pérdida de conciencia, sedación, alucinaciones y embriaguez. Los resultados de la gabapentina, en términos de alivio del dolor fueron conflictivos, pero combinando los resultados mostraban una tendencia al beneficio. La gapentina, sin embargo, no mejoraba la funcionalidad, la puntuación en depresión o la calidad del sueño, Los efectos colaterales experimentados fueron somnolencia, mareos, cefaleas y náuseas. La amitriptilina no fue efectiva en el tratamiento del DMF, con efectos colaterales de boca seca y mareos, según refiere uno de los estudios consultados. Los hallazgos para la calcitonina y los anestésicos fueron variables. Los efectos adversos de la calcitonina fueron cefaleas, vértigo, modorra, náuseas, vómitos y oleadas de calor y frío. La mayoría de los estudios estaban limitados por el pequeño tamaño de sus muestras.

Los autores, concluyen su investigación refiriendo que la efectividad a largo plazo de los opioides, antagonistas de los receptores NMDA, anticonvulsivos, antidepresivos, calcitonina y anestésicos para resultados clínicamente relevantes que incluían el dolor, funcionalidad, estado de ánimo, sueño, calidad de vida, satisfacción y efectos adversos no quedan muy claros. Morfina, gabapentina y ketamina, demostraron tendencia a la eficacia analgésica a corto plazo. Memantina y amitriptilina fueron ineficaces para el tratamiento del DMF. Los resultados, sin embargo, tienen que interpretarse con precaución puesto que se basan la mayoría de ellos en un pequeño número de estudios con tamaño muestral limitado, que además varía considerablemente y también carece de resultados sobre la eficacia y seguridad a largo plazo. La eficacia de la calcitonina, los anestésicos y el dextrametorfan, necesitan más investigación. Son necesarios ensayos aleatorios más amplios y rigurosos para hacer recomendaciones más poderosas sobre qué medicaciones pudieran ser útiles para la práctica clínica

Tratamiento Rehabilitador

- Potenciación Muscular: Debe realizarse potenciación de miembros sanos y miembro residual, y reeducación para reanudar las actividades de la vida diaria lo más precozmente posible. - Higiene Postural: También destinada a evitar el flexo de cadera derecha. - Electroterapia Analgésica: Para aliviar dolor del miembro residual. - Masajes: Destinados al despegamiento cicatricial y a reducir la tensión muscular. Está demostrado que la estimulación táctil del muñón reduce la aparición de miembro fantasma. - Protetización y estimulación táctil: Cuándo ésta sea posible, ha de realizarse lo más precozmente posible 2 .

Tratamiento Neuropsicológico

Hay varias técnicas psicológicas que han sido descritas como útiles en el tratamiento de pacientes amputados con DMF que no presentaban alteraciones psiquiátricas relevantes. Entre estas técnicas tenemos el biofeedback y la hipnosis. Cuando predominan los factores periféricos el biofeedback parece ser una alternativa eficaz. En efecto, Sherman 4 ha referido un alivio considerable del dolor de miembro fantasma para distintos tipos de dolor: biofeedback de tensión muscular para el dolor espasmódico y biofeedback de temperatura para el dolor ardiente. Técnicas como la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (DRMO) de Shapiro y la Técnica del espejo de Ramachandran también han arrojado resultados muy satisfactorios 35-37 .

El tratamiento neuropsicológico seguido con nuestra paciente, es el Tratamiento del dolor de miembro fantasma mediante la Técnica del Espejo propuesto por Ramachandran 36 .

Este procedimiento consistió en colocar un espejo en paralelo al miembro contrario al amputado. Al reflejarse en él, lo izquierdo se vuelve derecho y viceversa. Los miembros quedan entonces reflejados en una postura especular, simétrica e invertida. Es decir la persona ve reflejada en el espejo la imagen especular de sí misma, en donde su pierna derecha es la izquierda y viceversa. ( Figura 4 )

miembro fantasma en la amputación

Como muy bien describen Solvey y Ferrazzano 35 , "el ejercicio consiste en colocar el miembro sano exactamente en la misma postura simétrica y especular, que ocuparía el miembro amputado. Esto quiere decir que si el miembro fantasma estuviera en pronación, contracturado o extendido, por ejemplo, el miembro sano deberá colocarse exactamente en la misma postura. Al observar el paciente su imagen en el espejo, el reflejo de su miembro sano estará ocupando visualmente el lugar de la localización del inexistente, de modo que tiene la "ilusión óptica" de que el fantasma se ha regenerado. Si el miembro perdido es el izquierdo, el paciente "ve" en el espejo el miembro izquierdo completo. Se deben realizar luego movimientos con el miembro sano, y mirándose al espejo el paciente recibirá la retroalimentación visual de que el miembro fantasma es el que se está moviendo".

La hipótesis es que el cerebro decodifica la nueva información de forma automática, sin que el paciente necesite creerlo, de hecho la persona obviamente sabe que es una ilusión. Ramachandran sugiere que cuando el lóbulo parietal contralateral al miembro amputado experimenta datos conflictivos (como es la incongruencia de señales visuales que le informan al paciente de que su miembro amputado está sano y moviéndose) el cerebro resuelve la incongruencia descartando las señales que proceden del miembro amputado. De esta manera, la huella de memoria del dolor de miembro fantasma es barrida por la nueva información que entra por la vía visual ( Figura 5 ).

miembro fantasma en la amputación

Según Ramachandran et al. 33 , para que sea realmente efectiva, esta técnica requiere ejercicios de repetición diaria de cinco a diez minutos de duración como mínimo, por espacio de no menos de tres semanas. De esta manera, lo que estaríamos produciendo es un fenómeno de sobre-aprendizaje mediante el cual la información, antigua y dolorosa, sería borrada gradualmente de la memoria del cerebro por la nueva información visual, que indica que el miembro está sano. En términos actuales hablaríamos de una realidad virtual que ofrece una señal de retroalimentación visual externa, que extingue la huella de memoria anterior. Esto pone de manifiesto el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora, ponderada también por otros autores 3,37,38 .

Se ha informado también del empleo de esta técnica antes de someter a los pacientes a una amputación quirúrgica 39 , encontrando los autores una menor incidencia del desarrollo del DMF tras la amputación. Asimismo, también se ha mostrado efectiva en el tratamiento del dolor de miembro superior posterior a un "stroke".

Evolución del caso

- Tras la evaluación de la paciente se realizan 30 sesiones como la descrita, de 20-30 minutos en el gimnasio del HCD. Se toma medida subjetiva del DMF al inicio y final de cada sesión mediante EVA ( Figura 6 ) como queda reflejado en la Figura 7 . Las EVA constituyen un instrumento habitual para la valoración de la intensidad del dolor 3,37,40 .

miembro fantasma en la amputación

- Se produce un incidente digno de reseñar en el que la paciente reexperimenta la pérdida del miembro amputado. Estando en medio de la sesión número 10, contemplando la pierna reflejada en el espejo, sufre episodio de ansiedad en el que rechaza mirar al espejo y refiere no querer creer que tiene la pierna. Por dicho motivo se suspendió el ejercicio hasta el día siguiente. - Superado este incidente, se continúa con los ejercicios descritos anteriormente y tras 5 sesiones de seguimiento, con niveles de 1 sobre 10, se produce una importante recidiva del dolor. Esta se origina tras haber estado recordando la tarde anterior el atentado con otro compañero, también herido, al que daban de alta. Durante esa noche sufre pesadillas del atentado. - Se retoman los ejercicios volviendo a alcanzar el nivel de DMF de 1 sobre 10 en tres sesiones. - Se realizan 4 sesiones más de seguimiento, hasta que la paciente es dada de alta por el Servicio de Rehabilitación. El resultado final pre/post-tratamiento se puede ver en la tabla 1 .

miembro fantasma en la amputación

Conclusiones

- El dolor de miembro fantasma es un fenómeno complejo, ampliamente descrito en la literatura científica del que, sin embargo, todavía no tenemos una explicación convincente ni un tratamiento contundente. - Entre las distintas propuestas sobre el tratamiento de este fenómeno se encuentra la Técnica del Espejo descrita por Ramachandrán. Esta técnica no es efectiva en todos los pacientes, por lo que todavía quedan muchos matices por explicar. - En el caso descrito, aplicando esta técnica, se muestra como el DMF se reduce tras 4 meses y 30 sesiones de tratamiento, a niveles inferiores a 1, medido en una EVA. - La aplicación de esta técnica en pacientes que han sufrido amputaciones traumáticas, tienen el inconveniente de la posible reexperimentación del trauma a través de la imagen especular que simula al miembro amputado. Asimismo, también se ha constatado la influencia de aspectos emocionales que pueden actuar como factores moduladores de la experiencia dolorosa y que pueden facilitar o dificultar la adherencia al tratamiento neuropsicológico. En el caso descrito, los estados emocionales de ansiedad provocaron un aumento en la percepción dolor. - Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra el hecho de no haberse podido evaluar ni la personalidad ni el estado de ánimo de la paciente de manera objetiva, así como tampoco la intensidad de los episodios de ansiedad descritos. - Lo que sí queda de manifiesto es el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora, como anteriormente han señalado otros autores. - Por último, necesitamos seguir investigando en el ámbito de la asistencia sanitaria militar operativa para poder ofrecer tratamientos eficaces en este tipo de patologías, tan frecuentes en los escenarios bélicos actuales.

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Recibido: 1 de agosto de 2012 Aceptado: 20 de marzo de 2013

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Tratamiento del miembro fantasma en la amputación del brazo

Imagen de Samuel Perez del Camino

Soy Fisioterapeuta y Readaptador Deportivo de atletas profesionales de distintas disciplinas. Dedicado a la búsqueda de nuevas tecnologías y herramientas en el mundo de la readaptación deportiva mediante la implicación de la neurociencia y el cerebro en el avance de las lesiones mediante la realidad virtual.

RetoReto de Salud BodyMind

Indice de Contenidos [mostrar]

¿qué es el síndrome del miembro fantasma, ¿cómo es el tratamiento rehabilitador de la amputación del brazo, ejercicios para la amputación del brazo, ejercicio con espejo, realidad virtual inmersiva.

La amputación de un miembro en este caso del brazo se produce a consecuencia de un accidente o enfermedad, para ello se realiza una cirugía en la que se extirpa cualquiera de las zonas del miembro superior como la los dedos, la mano, el antebrazo, el codo o el hombro. En este vídeo te contaremos como se lleva a cabo el tratamiento rehabilitador ante una amputación del brazo .

miembro fantasma en la amputación

Tras una amputación suele aparecer el síndrome del miembro fantasma en el cual el paciente tiene la percepción de diversas sensaciones como dolor, frío, calor, picor, etc, aún cuando el miembro ya no se encuentra conectado al cuerpo del paciente.

El tratamiento rehabilitador ante una amputación en conjunto con la presencia del síndrome del miembro fantasma va enfocado en trabajar las conexiones neuronales a manera de reorganizar y modificar esos mecanismos que genera el sistema nervioso ante dicha lesión.

"La rehabilitación va enfocada en trabajar las conexiones neuronales a manera de reorganizar y modificar esos mecanismos que genera el sistema nervioso."

El engañar al cerebro con ciertas rutinas de ejercicios donde se trabaja la neuroplasticidad permiten que este genere y perciba sensaciones relacionadas con el miembro no lesionado, de esta forma se logran cambios neuronales que favorecen tanto la movilidad como la activación de las regiones cerebrales.

Para ello se ubica el brazo no lesionado del paciente frente al espejo de manera que sea este lo único que visualiza mientras que el miembro amputado queda del otro lado. A partir de allí el paciente puede realizar diversos ejercicios activos y con resistencias para la mano (mancuernas, pelota etc). Este tipo de ejercicios deben realizarse mediante de 3 series al día cada 15 minutos.

Para la realización de esta técnica se utilizan unas gafas o dispositivos externos como cascos, de esta manera se lograr transmitir impulsos al cerebro mientras se moviliza el miembro no lesionado, haciendo que a través de estos dispositivos exista una realidad virtual representada en el miembro amputado.

Estas son algunas de las técnicas y herramientas utilizadas en la actualidad para el tratamiento rehabilitador de las personas amputadas, el objetivo de todo tratamiento es tratar de mejorar las condiciones del paciente además de promoverla recuperación motora del miembro lesionado.

miembro fantasma en la amputación

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Unas patas de cucaracha amputadas podrían ayudarnos a "reconstruir completamente" los cuerpos humanos

Un experimento de laboratorio combina la inexactitud de la biología con la precisión de la ingeniería en la búsqueda de verdaderos miembros biónicos.

  • ¿Cuándo logrará la humanidad la singularidad?
  • ¿Se puede democratizar la inteligencia artificial?

Es un día gris de diciembre, pero en el laboratorio de bioingeniería de la Universidad de Pensilvania hay mucha energía. El aire huele a pizza y los estudiantes se agrupan en torno a sus puestos de trabajo, atentos a las pantallas de ordenador. Un estudiante flexiona su bíceps, marcado con un electrodo, mientras otro se apresura a pasar con un terrario de plástico transparente que contiene una sola cucaracha viva. El sonido de la música disco suena intermitentemente.

Es el día de la demostración en el Laboratorio Educativo de Bioingeniería y Bio-MakerSpace de la Fundación Stephenson .

El "laboratorio de cucarachas", como se conoce coloquialmente a este curso, ha sido un rito de iniciación para los estudiantes de bioingeniería de Pennsylvania durante una década, y es tan único académicamente como suena. Enseñamos el concepto de la inexactitud de la biología unida a la precisión de la ingeniería", dice el doctor David Meaney , profesor que co-creó y supervisa el laboratorio, y decano asociado de la Facultad de Ingeniería y Ciencias Aplicadas. "Queríamos que los estudiantes fueran conscientes de lo difíciles que pueden ser los sistemas vivos", explica a Popular Mechanics .

Prótesis en miniatura

Se trata de un concepto vital para los estudiantes de bioingeniería, muchos de los cuales llegarán a trabajar con prótesis humanas. El primero se centra en cortar la pata a una cucaracha viva (aunque los bichos no sienten dolor, la clase sigue los mismos protocolos éticos que seguirían con cualquier otro ser vivo al realizar la "amputación"). A continuación, aprenden a controlar la pata mediante señales eléctricas, utilizando clavijas metálicas como electrodos.

Esta puede ser la parte más reveladora -y frustrante- de la clase para muchos estudiantes porque, a diferencia de los sistemas construidos, cada pata de cucaracha es única y requiere su propia banda de señales específica para extenderse o retraerse. No se puede utilizar una sola entrada y obtener los mismos resultados, por lo que la reproducibilidad es difícil.

En el segundo módulo, los estudiantes conectan una pata de cucaracha a un motor, creando así una prótesis biomecatrónica , que en el caso de los humanos proporciona un control motor de los músculos, el esqueleto y los nervios asistido por una máquina. Esta prótesis tiene dos grados diferentes de movimiento, uno generado por el motor y otro por la propia pata. Este engranaje de una parte viva del cuerpo y componentes mecánicos es increíblemente complejo, pero los estudiantes tienen además la tarea de conectar la pata de cucaracha a un motor, manipulando la pata para deletrear las letras B y E en el aire. Esto requiere un control tan preciso como el de un cirujano.

En el módulo final, los estudiantes tienen que integrar todo lo que han aprendido utilizando algún tipo de estímulo de su propio cuerpo -una flexión del bíceps, por ejemplo- para hacer que se mueva una pata de cucaracha. Por si no resulta evidente a primera vista, esta interfaz hombre-máquina-cucaracha es una forma rudimentaria de funcionamiento de los miembros biónicos . Los músculos humanos (y los de las cucarachas) se contraen en respuesta a las señales eléctricas de los nervios. Es posible hacer que esos músculos se contraigan utilizando señales eléctricas producidas artificialmente, por ejemplo, a partir de electrodos fijados a una extremidad, o amplificando las señales existentes procedentes de otras partes del cuerpo. Los alumnos aprenden con cucarachas porque son un sistema comparativamente sencillo (por no decir mucho más accesible que las extremidades humanas). Y eso es lo que demuestran hoy.

Ser creativo

¿Y dónde entran las bolas de discoteca? En los últimos años, el programa ha concedido a los estudiantes más flexibilidad a la hora de llevar a cabo sus proyectos finales. Ese no era el caso cuando Michael G. Patterson, ahora director del laboratorio, tomó la clase como estudiante de tercer año en 2016. "A los estudiantes solo se les daba un objetivo y se les decía que tenían que cumplir una meta determinada", cuenta a Popular Mechanics. "Lo que descubrimos fue que eso hace que todos los diseños parezcan iguales". Relajar esos requisitos no solo abrió la puerta a la creatividad, sino que también hizo que los estudiantes se implicaran más y se apasionaran por sus proyectos.

Para ser justos, a nadie se le habría ocurrido imaginarse a las Rockettes con patas de cucaracha pataleando al son de "All I Want for Christmas" de Mariah Carey. Las maquetas de este año incluyen las Olimpiadas de Cucarachas, una discoteca y una máquina de garras apodada Creepy Clawer, que incluye -al igual que otros proyectos- fotos de las caras de Meaney y Patterson.

El premio al grupo que se lo ha jugado todo es para un cuarteto que ha creado una Taylor Swift en miniatura en un escenario diminuto. La pierna izquierda de la cantante pop ha sido sustituida por una pata de cucaracha, y va rotando a través de tres canciones coreografiadas de forma diferente en función de la fuerza de la señal de flexión muscular y de la entrada del micrófono. Los miembros del equipo que la han creado van vestidos con trajes negros y gafas de sol y se autoproclaman sus guardaespaldas para lo que han bautizado como "Eroach Tour".

Este nivel de inversión personal no es único. Encarna el espíritu del cartel que cuelga de la pared del laboratorio y que reza "Aprende. Diseña. Inventa". (De hecho, muchos estudiantes de último curso fundan empresas basadas en sus proyectos de fin de carrera). También será útil para quienes decidan dedicarse a las prótesis humanas, un campo en el que trabajan algunas de las mentes más creativas y apasionadas.

Extremidades cíborg con sentido del tacto

El doctor Hugh Herr, cofundador del Centro de Biónica del MIT , es uno de ellos. Las primeras prótesis que diseñó fueron las suyas propias, después de que los médicos le dijeran que nunca volvería a escalar tras una doble amputación por debajo de las rodillas. Hoy investiga formas de hacer que las prótesis se parezcan más a los cíborgs y se integren mejor en el cuerpo humano. Su objetivo final es lo que él llama "encarnación", en la que "la electromecánica está tan unida a la fisiología humana que no se puede eliminar". Esto significa que una prótesis ya no sería una herramienta que te puedes quitar, como unas gafas, sino otra parte de tu cuerpo que responde sin que tengas que pensar en ello, como un marcapasos. "En el futuro", dice Herr a Popular Mechanics, "cuando una persona tenga cáncer, podremos reconstruir completamente su cuerpo".

Puede parecer un objetivo muy elevado, pero cada vez estamos más cerca de conseguirlo. Cuando se trata de conseguir que la fisiología humana y las piezas mecánicas funcionen bien juntas, hay tres interfaces principales, dice Herr:

  • El mecánico , es decir, la forma en que el miembro externo se acopla a los componentes biológicos sin perder eficacia;
  • El neural , o cómo conectar la parte protésica al cerebro y a la vez dar y recibir retroalimentación de él; y
  • La retroalimentación cutánea , que se centra sobre todo en la propiocepción, es decir, la sensación de saber dónde se encuentra una extremidad en el espacio.

En la actualidad, la mayoría de las prótesis comerciales se controlan mediante señales eléctricas transmitidas a través de sensores a los músculos y nervios adyacentes al lugar de la amputación. Aunque son capaces de movimientos algo sofisticados, estos dispositivos suelen carecer de mucho control y sensación natural, por ejemplo, poder sentir que el pie está en terreno llano.

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En la Universidad de Michigan, los ingenieros han experimentado con injertos de tejido muscular llamados RPNI que permiten que los impulsos neuronales controlen las prótesis. Los ingenieros hicieron que los sujetos de prueba realizaran tareas que requerían habilidades motoras finas para utilizarlas, como girar una llave en una cerradura y accionar una cremallera. En general, sin embargo, este campo no se encuentra aún en un punto ideal, afirma Herr. En el mejor de los casos, querríamos que una persona fuera capaz de controlar directamente los motores sintéticos de una extremidad sólo con el pensamiento, y también de recibir información de esa extremidad, como la temperatura y la dureza.

Se han hecho algunos avances en este campo, aunque no se comercializan de forma generalizada. Los investigadores de la Case Western University , por ejemplo, han experimentado con sensores de presión conectados a miembros artificiales y han recableado nervios para crear la sensación de tacto.

Una sensación natural para tu miembro artificial

hands of handicapped girl setting up her bionic arm and pressing buttons robotic baionic prosthesis

Un área de interés más reciente ha sido la propiocepción, palabra que designa cómo percibimos la posición, velocidad y torsión de nuestras extremidades, incluso con los ojos cerrados. Es la forma de atrapar lo que alguien te lanza o de saber exactamente cuánta fuerza emplear para levantar un objeto pesado, y suele ser involuntaria.

La propiocepción desempeña un papel importante en el control preciso de los movimientos corporales, pero recrearla en miembros artificiales ha resultado complicado. Herr ha sido pionero en una técnica quirúrgica denominada interfaz mioneural agonista-antagonista , o AMI, que preserva esta sensación en los miembros artificiales. En todo el mundo, sólo unas 50 personas se han sometido a este tipo de amputación, entre ellas una del Hospital Faulkner de Brigham and Women que acabó recibiendo una prótesis biónica para la parte inferior de su pierna izquierda en el MIT. En los estudios de IRMf no se detectaron diferencias en la actividad propioceptiva entre las personas que habían sufrido una amputación de AMI y las que nunca habían sufrido la amputación de una extremidad.

"En el futuro, en unos cinco años, seremos tan buenos en esto que restableceremos por completo las señales de la prótesis al cerebro y del cerebro a la prótesis, como si nunca se hubiera amputado el miembro", afirma Herr.

La amputación podría ser sólo el primer paso hacia un miembro biónico mejor

Parte de lo que permite que las amputaciones AMI sean tan eficaces es el hecho de que, incluso con una amputación tradicional, el cableado neuronal que corresponde a esa extremidad permanece intacto, a veces durante años o décadas. Eso es lo que está detrás del dolor fantasma que muchos amputados manifiestan, pero también lo que permite que las amputaciones AMI se adapten tan bien a las prótesis. "Lo que se nos da bien a los humanos es que somos muy adaptables", dice Herr. "Así que, dada sólo una pequeña cantidad de información, el cerebro puede explotar realmente esa información".

La técnica AMI es una de las primeras innovaciones en amputación desde la Edad Media. "La amputación es una de las cirugías más antiguas", afirma Herr, pero tradicionalmente se ha considerado una cirugía de último recurso. Si tienes que amputar un miembro, has fracasado. Herr está intentando cambiar esa narrativa, sobre todo porque los resultados de una amputación por IAM pueden ser superiores a otros resultados en algunos casos. En lugar de pensar que una amputación es un fracaso, debería considerarse la biónica como una herramienta más. Después de todo, un brazo biónico puede hacer muchas cosas que un brazo humano normal no puede.

Este tipo de cambio es necesario a medida que avanza el campo de la biónica. Sólo en Estados Unidos hay alrededor de 2 millones de personas con amputaciones de extremidades y se calcula que cada año se realizan 185.000 amputaciones, por lo que la necesidad de esta tecnología, y de que sea lo más accesible posible, no deja de aumentar. "Fundamentalmente, se trata de resolver el problema de cómo conseguir que los materiales sintéticos se comporten bien con los biológicos", afirma Herr.

Lo que nos lleva de nuevo a la Universidad de Pensilvania, donde una de las posibles futuras líderes en el mundo de las prótesis agita una cucaracha en una pequeña nevera con hielo raspado, la tapa y pone en marcha un temporizador en su Apple Watch. Ha determinado que dos minutos es la cifra mágica para adormecer la cucaracha sin afectar a la movilidad de la pierna. Es muy eficiente y práctica, pero pronto revela por qué: Esta es su tercera cucaracha del día. (Se han cometido errores.

El laboratorio ha atraído la atención de otros departamentos de bioingeniería de todo el país, y Meaney y Patterson han hecho sus propias demostraciones en conferencias educativas. Ofrecer a los estudiantes una experiencia real de primera mano sobre el funcionamiento de las prótesis puede inspirar la investigación en muchos campos. Patterson imagina un futuro en el que, en lugar de amputaciones completas, sólo se sustituyan las partes defectuosas; por ejemplo, si uno tuviera un tumor en el antebrazo, podría conservar la mano. Meaney también menciona investigaciones sobre cómo la estimulación de ciertas zonas del cerebro de la forma en que lo están haciendo en Penn resulta prometedora para tratar la obesidad y la depresión.

Se acaba el tiempo. Se saca a la cucaracha del baño de hielo, se le corta la pata y se la devuelve a su hábitat. La pata se conecta a un sensor bajo una bola de discoteca giratoria con luces LED multicolores, y empieza la música.

¿No es hermoso el progreso?

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Los Choneros, Los Lobos o Los Lagartos: así se gestaron las 22 bandas más peligrosas de Ecuador

El gobierno marca como objetivos militares a unas peligrosas pandillas que suman 20.000 miembros.

Presuntos integrantes de la banda criminal Los Lagartos, el 11 de enero en una estación de policía en Guayaquil.

A orillas de uno de los brazos de mar que atraviesan todo Guayaquil, en el sector del Guasmo, que es uno de los barrios más grandes del sur de la ciudad, hay una calle con casas pequeñas levantadas de ladrillos, caña, madera y techo de hojas de zinc. Están construidas unas a lado de la otras, algunas hasta comparten la misma pared. Son 500 metros de asfalto, cemento y pobreza que oficialmente se llama Pueblo Nuevo, pero la conocen como el Cuartel de las Feas, como la famosa telenovela, Betty la Fea. De este sitio surgió la banda delincuencial que se bautizó con ese nombre y que ahora es objetivo militar tras la firma de un decreto presidencial que declaró el estado de guerra en Ecuador .

El Cuartel de las Feas tiene un centenar de miembros que se une con otras células criminales que operan en barrios aledaños, se dedican a secuestrar, extorsionar y a cometer toda clase de robos, celulares y especialmente de motos. “Roban motos todas las semanas”, comenta uno de los moradores de la zona. Operar en colaboración con otras pequeñas bandas es una forma de cubrirse también las espaldas entre sí y ampliar sus guaridas para esconderse, pero todos responden a un jefe que es de una banda criminal más poderosa, que también es objetivo de los militares: Lagartos.

No es extraño ver tatuadas las paredes con su símbolo en las paredes de los barrios para recordarle a otros grupos quién manda ahí. Después del martes 9 de enero, cuando vieron su nombre en el decreto, los del Cuartel de las Feas “desaparecieron, se escondieron”. Después los vimos caminando por el barrio como si nada, pero ya no lo hacen en moto”, pero con el transcurso de los días, hoy han aparecido de nuevo merodeando las calles, “ellos saben cómo tomarle el pulso a los militares, dónde andan y cómo moverse”.

Según el decreto presidencial, hubo una exacerbada presencia de bandas criminales desde el 2014, hasta marcar a 22 de ellas como terroristas, pero la Policía tiene identificadas a muchas más. La línea de tiempo empieza en 1985, con la creación de la banda los Queseros, en el barrio San José, en la ciudad de Manta, otro puerto estratégico para el tráfico de drogas y para el lavado de dinero que pertenece a la provincia de Manabí.

San José es conocido también como el barrio 7 Puñaladas. Eran los noventa, y los moradores se encontraban cada mañana con muertos en las aceras de sus casas. Fue ahí, a orillas del Pacífico, donde se gestaron las bandas más peligrosas de Ecuador, que aparecen en el mapa delincuencial de las autoridades, como Los Queseros, Los Corvicheros y Los Choneros, eran muchachos que se dedicaban a la pesca y al comercio, salían con sus canastas de mimbres a las calles, hasta que un día decidieron cambiar la venta de queso y corviches (un plato típico de Manabí) por droga, lo que detonó en una pelea por territorio y poder, aunque en ese entonces la violencia no era comparable con lo que sucede en la actualidad, ni escalaba fuera de esos perímetros.

Con el tiempo, los líderes de los Queseros y Corvicheros fueron asesinados y Los Choneros lograron prevalecer y mantener la hegemonía de la criminalidad en el país durante una década, tiempo suficiente para reclutar a más personas y empoderarse con armas. Por las calles de 7 Puñaladas, caminaba Jorge Luis Zambrano, alias Rasquiña, quien unos años después se convertiría en el líder absoluto de Los Choneros, que logró el control de las bandas que surgían para operar en conjunto, como los Chone Killers, Tiguerones, Lobos y Lagartos, todos están ahora en la lista de objetivos militares del Gobierno.

La criminalidad estaba dirigida por un solo interlocutor que era Rasquiña, quien cumplió parte de una sentencia por asesinato en la cárcel de Guayaquil, y de esa manera se consiguió, por varios años, que los niveles de inseguridad estuvieran igual o por debajo que el resto de países de la región, hasta que Rasquiña salió de prisión y fue asesinado en diciembre de 2020. Con el trono vacío, la disputa por el liderazgo provocó masacres en las cárceles y fracturó a Los Choneros. Quienes no estuvieron de acuerdo con los nuevos líderes, se separaron y conformaron nuevas bandas. Ahí inicia una explosión de grupos criminales que según el Gobierno son el detonante de la actual crisis de inseguridad que vive la nación, que se gestaron desde las cárceles, y que sirvieron también como lugares de entrenamiento para el crimen. Pisar las cárceles es estar obligados a escoger una banda para sobrevivir al interior. Así entre todas los grupos identificados por el Gobierno, estiman que tienen un ejército de 20.000 personas que mantienen en jaque al Estado ecuatoriano en ataques simultáneos en todo el país y que han provocado una ola de violencia sin precedentes.

La banda de los Lobos es la que más poder ha adquirido en los últimos tres años. Debido a las conexiones con el cartel Jalisco Nueva Generación, ha logrado diversificar su cartera de delitos a campos como la minería ilegal. Según la Policía, detrás de una de las más grandes explotaciones de minería que están en la zona montañosa de los Andes en la provincia de Imbabura están los Lobos, que reactivaron la mina La Merced, después de que fue cerrada en un operativo militar en 2019, que se consiguió con un estado de excepción para incursionar en la zona que estaba blindada por los criminales. En ese entonces, el operativo reveló que más de 7.000 personas estaban dedicadas a la minería ilegal y se identificaron otros delitos como explotación sexual, tráfico de personas y de armas.

El actual mandatario de Ecuador, Daniel Noboa, asegura que no negociará con los criminales, que piden un diálogo. Lo dijo después de que uno de los fugados en los últimos motines carcelarios, Fabricio Colón Pico, miembro de los Lobos, reapareció a través de un video diciendo que podría entregarse si es que el Estado garantiza su vida. En otro video, alias Palanqueta, cabecilla de los Lobos en la cárcel Turi de Cuenca, donde tienen secuestrados a 21 guías penitenciarios, culpa al presidente del caos en el país por no entrar a un diálogo de paz.

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    Introducción. El dolor que aparece luego de la amputación de una extremidad puede presentarse como miembro fantasma doloroso (MFD), dolor en el muñón, o ambos 1.La prevalencia de MFD ha sido reportada desde el 30% hasta cifras tan elevadas como el 80% 2, 3, 4.Esta es una enfermedad frecuente y debilitante luego de cirugía, que afecta la calidad de vida y la rehabilitación del paciente.

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  16. PDF REVISIÓN Síndrome del miembro fantasma

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  17. En qué consiste el síndrome del miembro fantasma

    El síndrome del miembro fantasma es un trastorno neuropsicológico que afecta a personas que han experimentado la amputación de una extremidad, como un brazo o una pierna. A pesar de la pérdida física, quienes padecen este síndrome experimentan sensaciones intensas y vívidas en la extremidad amputada, como si todavía estuviera presente .

  18. El síndrome del miembro fantasma

    La duración de la reacomodación cerebral para aceptar neurológicamente la falta de una parte del cuerpo depende de varios factores. Como, por ejemplo, el nivel de daño en los nervios que unían al miembro con el cerebro, así como la memoria física del dolor previo a la amputación en caso de infección o coágulos.

  19. Síndrome del miembro fantasma: ¿Qué es?

    El síndrome del miembro fantasma es frecuente tras la amputación de un miembro, por lo que debe abordarse mediante programas de rehabilitación. Ahora, aunque ha sido, y es, un fenómeno muy estudiado en diferentes campos, el síndrome del miembro fantasma despierta mucha curiosidad desde la psicología.

  20. ¿Qué es el miembro fantasma?

    El Síndrome del Miembro Fantasma consiste en un cuadro de sensaciones que presentan algunas personas tras haber sufrido la amputación de una parte del cuerpo. Aunque varía mucho dependiendo del caso y de la zona de la que se trate, es frecuente que aparezca en el 70-85% de las personas.

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